左臀部肿块并右肺支气管扩张患者的护理方案设计.pdfVIP

左臀部肿块并右肺支气管扩张患者的护理方案 设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：颜某某 性别： 男 年龄： 20岁 职业： 学生 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市 文化程度：大学 婚姻状况：未婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳市*** 联系人：刘某某 与患者关系：母子 联系电话：189******** 入院时间：2021年01月19日 09:23 记录时间：2021年01月19日 09:53 2. 简要病史 因发现左臀部肿块1年于2021年01月19日 09:23入院，患者自诉1年前无明显 诱因左臀部出现肿块，质软无压痛，呈进行性增大，直径1.5cm，无发热、畏寒， 表面皮肤无红肿及破溃，肿块与皮肤无明显粘连，无明显压痛、叩击痛，无麻木 及疼痛。患者为明确诊断及治疗，今日来我院就诊，以“左臀部肿块性质待查” 收入住院。患者起病以来精神食欲、睡眠及大小便无异常，体重无下降。 既往史:两年前在外院诊断为 “右肺支气管扩张”，具体不详。否认传染病 病史，否认 “高血压病”， “糖尿病”史。无药物过敏史。 3.入院体查及辅助检查 T: 36.5C P: 78次/分R: 18次/分BP: 126/87mmHg 神清，检查合作,右肺呼 吸音粗,少量湿性啰音，心率78次/分，率齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未扪及， 移动性浊音阴性。脊柱、四肢、肛门外生殖器无异常。 专科检查；左臀部内侧侧可见一直径约1.5cm类圆形肿块,质软,表面皮肤无 红肿及破溃,肿块与皮肤无明显粘连,活动度可,与周围组织无明显粘连,无明显 压痛,叩击无麻木及疼痛,左下肢末梢感觉活动可。 9 辅助检查:1.血常规：WBC 12.12×10/L ↑,N 0.75↑,L 0.24 Hb 125g/L 9 PLT 250×10/L。2.新冠核酸检测:阴性。3.外院胸片： （2019年01月）右肺支 气管扩张。 4.入院诊断 (1)左臀部肿块性质待查:脂肪瘤?皮脂腺瘤? (2)右肺支气管扩张 二、护理评估 入院护理评估单 科别：关节外科 住院 床号： 32 姓名颜某某 年龄：20岁 性别男 □女 入院日期2021 年 01月 19日 入院方式：门诊 急诊 □步行 平车 □轮椅 □转入 民族： 汉族 宗教： 无 职业：□无 ☑学生 □工人 农民 □个体 □干部 □退休 家庭：未婚 已婚 □离异 教育：□无 □小学 初中 □高中 □中专 大学 入院诊断：1.左臀部肿块性质待查:脂肪瘤?皮脂腺瘤?2.右肺支气管扩张并炎症 体格检查和身体评估 T:36.5℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:126/87mmHg 神志：清醒 嗜睡 躁动 □昏迷 □模糊 表达：清晰 □含糊 □失语 □方言 其他 心理：平静 焦虑 紧张 □抑郁 □恐惧 皮肤：正常 □皮疹 部位 □破损 部位 □黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗 口腔：粘膜完整 □溃疡 □假牙 □其他 视物：清晰 □模糊 □其他 听力：正常 □下降 心肺：未闻及异常 □心律失常 啰音右肺 肝脾：肋下未及 □肝脾肿大 未查 □其他 少量湿罗音 脊柱：未查 ☑无异常 □畸形 四肢：□未查 无异常 □畸形 肛门：未查 ☑无异常 神经：正常 □克氏征 □布氏征 □颈项强直 □巴彬斯基征 □偏瘫 □癫痫 □帕金森 □其他