慢性肝衰竭患者的护理方案设计.pdfVIP

慢性肝衰竭患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：季** 性别：男 年龄：62岁 职业：退休 民族：汉族 籍贯：北京市顺义区 文化程度：初中 婚姻状况：离异 宗教：无 家庭住址：北京市顺义区 联系人：季** 与患者关系：父女 联系电话138******* 入院时间：2020年12月24 日 13：48 记录时间：2020年12月24 日 15：29 2. 简要病史 患者因间断乏力7年，发现CEA升高5年于2020-12-2413：48 门诊步行入 院。患者7年前出现乏力，伴头晕、腹胀，于我院住院化验提示低蛋白血症，肝 炎病毒标志物 （-），胃镜示食管胃底静脉重度曲张，诊为酒精性肝硬化失代偿 期。患者曾多次完善胃肠镜检查，2018-5-10末次行胃镜检查提示 “食管静脉曲 张重度，胃底静脉曲张轻度，慢性浅表性胃炎伴糜烂，HP （+）”。2020-5-25 末次肠镜提示 “直肠小息肉，痔”，病理回报 “（直肠）息肉状结肠粘膜组织呈 慢性炎，局灶上皮轻度异性增生。”2020-5-26末次腹部CT提示 “肝硬化，脾 肿大，食管下段及胃底静脉曲张，门脉主干及分支纤细、肠系膜上静脉及侧枝血 管部分栓塞。肝左叶发育不全，局部囊性灶，发育异常？建议随诊复查；肝脏小 钙化灶。胆汁成分异常、胆囊炎可能；左侧间位结肠。”5 年前患者化验 CEA5.7ng/ml，后每3个月左右复查CEA均升高。近期患者仍间断感无力、偶有 腹胀，为进一步诊治收入我科。患者近期神志清，精神可，食纳夜眠一般，二便 正常，体重较前无明显变化。 既往高血压病 10余年，规律服药，血压控制良好；2型糖尿病7年，规律 服药，血糖控制不佳。有吸烟史，20年，20支/日，近期吸烟量减少，有饮酒史， 每天白酒半斤左右，已戒酒8年。否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物 1 过敏史，否认手术外伤史。 3.入院体查及辅助检查 入院体查：T：36.9℃P：86次/分，R：20次/分，BP：129/75mmHg 患者肝 性面容，神志清楚，精神正常，全身皮肤黏膜颜色正常，无黄染，肝掌阳性，蜘 蛛痣阴性。双侧巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心 界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未及异常周围血管征。腹部 平坦，柔软，腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊未触及，Murphy征阴性，移动 9 性浊音阳性，肝区叩击痛阴性。肛门、外生殖器未见异常。血常规：WBC4.38*10/L， 9 NE%66.90%，HGB137.00g/L，PLT48.00*10/L。肝功能：ALT20.1U/L，AST29.4U/L， TBIL30.0umol/L，DBIL10.1umol/L，ALB33.2g/L，GGT 165.0U/L，ALP80.6U/L， CHE 4921U/L，TBA 107.7umol/L，CRP 23.5mg/L。肿瘤系列CEA 6.3ng/ml，AFP 2.14ng/ml。血糖：6.98mmol/L。腹部影像学提示：肝硬化、腹水、脾大、食管 胃静脉曲张、门脉栓塞。 4.入院诊断 （1）慢性肝衰竭 （2）酒精性肝硬化 （3）食管胃底静脉曲张 （4）糖尿病 2 二、护理评估 入院护理评估单 科别：肝病一区 住院号：153021 床号：2503 姓名：季** 年龄：62岁 性别：□√男 □女 入院日期：2020年12月24 日 入院方式：□√门诊 □急诊 步行 □平车 □轮椅 □转入 民族： 汉族 宗教： 无 职业