弥漫性甲状腺功能亢进并急性扁桃体炎患者的护理方案设计.pdfVIP

弥漫性甲状腺功能亢进并急性扁桃体炎患者 的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：刘** 性别： 男 年龄： 33岁 职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳市*** 联系人：刘** 与患者关系：父子 联系电话159******** 入院时间：2020年10月13 日 14：29 记录时间：2020年10月13 日 15：34 2. 简要病史 患者因乏力、怕热 、消瘦 1月余，发热、颈部疼痛3天于2020-10-13号 14:29 门诊步行入院。患者1月余前无明显诱因出现全身乏力、怕热、多汗等不 适，伴有体重减轻、右侧颈部疼痛，自感有发热感(具体体温不详)，无咳嗽、咳 痰、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷、气促等不适，自行在当地输液治疗(具体针对及 用药不详)，颈部疼痛减轻，但仍有怕热、出汗、手抖等不适。未引起重视，上 述症状持续存在。3天前患者出现左侧颈部疼痛，触痛明显，有发热(具体体温 不详)，故就诊于169医院，查甲状腺激素提示甲状腺功能亢进，后就诊于我院 门诊，甲状腺激素提示甲亢，肝功能示肝功能不全，故门诊拟 “Graves病”收 住我科系统治疗，起病以来，精神食纳可，大便稀，小便正常，体重减轻约10kg 左右。 既往体质一般，否认 “结核、肝炎” “伤寒”等传染病史，否认 “冠心病、 慢性支气管炎”病史，无外伤手术及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种 史不详。 3.入院体查及辅助检查 1 T37.5℃ P100次/分 R20次/分 BP130/78mmHg，全身浅表淋巴结无肿大， 鼻翼无扇动，外耳道无流脓，口唇无发绀，咽无红肿，扁桃体I度肿大，颈项软， 气管居中，双侧甲状腺II度肿大，左侧甲状腺触痛明显，颈静脉无充盈，颈部 血管听诊无杂音。2020年10月13 日我院门诊甲状腺彩超：双侧甲状腺弥漫性 病变；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氮15.73 pmol/L，游离甲状腺素41.76 pmol/L，促甲状腺激素＜0.0100mIU/ml，促甲状腺素抗体27.13IU/L；血常规： 白细胞12.93×10^9/L，红细胞4.41×10~12/L，血红蛋白130g/L，血小板：499 ×10^9/L。肝功能：谷丙转氨酶：110.3U/儿，谷草转氨酶：53.0U/L，总胆红素： 26.7umo1/L，直接胆红素：15.6umol/L。 4.入院诊断 (1)弥漫性甲状腺功能亢进 (2)肝功能异常 (3)甲状腺炎 (4)急性扁桃体炎 2 二、护理评估 入院护理评估单 住 院 号 ： 床号：+9 年龄：33岁 √ □ 姓名：刘** 性别 男□女 科别： 内分泌科 2000028036 入院日期2020年 10月 13 日 √ 入院方式：门诊 □急诊 □步行 □平车 □轮椅 □转入 民族： 汉族 宗教： 无 √ 职业：□无 □学生 □工人 □个体 □干部 □农民 □退休 √