高血压肾病伴2型糖尿病患者的护理方案设计.pdfVIP

高血压肾病伴2型糖尿病患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：龙** 性别： 男 年龄： 56岁 职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳县*** 联系人：龙** 与患者关系：兄妹 联系电话：152******** 入院时间：2021年03月09日 15:23 记录时间：2021年03月09日 15:50 2. 简要病史 患者6月前于我院体检中心体检时发现尿潜血+++，尿蛋白++，伴右侧肢体麻木不适，未予 重视，后于当地医院住院诊断为 “1.2型糖尿病糖尿病肾病？2.高血压3.脑出血后遗症”，为求 进一步治疗，于2021年3月9日 15:23步行来我院就诊，门诊拟 “尿潜血，尿蛋白阳性查因”收 入我科。自起病以来，患者睡眠欠佳，精神、食欲尚可，近1月来夜尿次数明显增多，平均5~6 次/晚，色偏黄，泡沫尿，量中等，无尿频尿急尿痛，排尿困难等不适，大便正常，近期体重无 明显改变。 既往史：高血压和糖尿病，有突发失语伴意识障碍，最高收缩压160mmHg，无药物、食物过 敏史，无吸烟史，无重大外伤史，无传染病史及接触史，无长期外地居住史，无疫区居留史， 预防接种史不详。 家族史：母亲及妹妹有 “尿蛋白阳性，尿潜血阳性”病史，妹妹已确诊IgA肾病。 3.入院体查及辅助检查 体温：36.3℃，脉搏：89次/分，呼吸：20次/分，血压146/109mmHg。心前区无隆起，心 尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感，心界稍大，律齐。 专科检查：双肾区无叩痛，无区域性隆起。活动无障碍，四肢无水肿。生理反射存在，病 理症未引出。 1 第 页 辅助检查：随机血糖为8.6mmol/L。糖化血红蛋白7.1%，小便常规:尿蛋白++，尿潜血 +++，尿红细胞700.92个/uL，镜检白细胞33.66个/uL，脑血管功能检测:双侧脑供血不足，双侧 脑血流速度减慢，双侧脑血管通畅程度下降，双侧脑血管自身调节功能减退。胸部CT:1.左肾多 发结石，左肾复杂囊肿可能性大；2.两肺下叶密度增高:坠积效应?。 彩超：心电图:1.窦性心律不齐;2.右心房异常;3.电轴左偏:4.ST-T改变。心脏彩超：二尖 瓣轻度返流。颈部血管彩超:双侧颈动脉硬化。腹部彩超:双肾囊肿；双肾结石。 CT:头颅+胸部CT平扫:左颞、顶叶脑软化灶；左颞、顶骨成术后改变；颈椎退变；C3/4、 C4/5、C5/6椎间盘突出。 4.入院诊断 (1)蛋白尿、血尿查因:IgA肾病？糖尿病肾病？高血压肾病？ (2)高血压病 2级 很高危组 (3)2型糖尿病 (4)双肾结石 2 第 页 二、护理评估 入院护理评估单 3 第 页 三、护理计划单 姓名：龙某 性别：男 年龄：56岁 科别：肾病风湿科 床号：B12052 住院号 护理效果评价 日 期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时 问题 目标