右侧股骨颈头下骨折并高血压患者的护理方案设计.pdfVIP

右侧股骨颈头下骨折并高血压患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名： 李** 性别： 女 年龄： 80岁 职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南省株洲市 文化程度：初中 婚姻状况：丧偶 宗教： 无 家庭住址：湖南省株洲市*** 联系人：刘** 与患者关系：母女 联系电话138******** 入院时间：2020年12月04 日 15：30 记录时间：2020年12月04 日 16：00 2. 简要病史 患者因“摔伤致右侧髋部疼痛、肿胀、活动受限6天”于2020-12-04 15:29 急诊轮椅入院。患者家属诉6天前患者不慎从床上摔下，右侧髋部先着地，当即 感右髋部疼痛不适，不能活动，并逐渐肿胀，患者无昏迷，否认头痛头景，否认 恶心呕吐，无胸闷气促，否认胸腹部疼痛不适及其他外伤史，未重视，未予任何 检查及治疗，在家予以卧床休息，今患者感右髋部疼痛加剧，为求诊治，家属将 其送入我院急诊科就诊，完善右髋部X片检查示 “右侧股骨颈骨折”，为求进一 步治疗，遂拟 “右侧股骨颈头下骨折收入我科住院治疗。受伤以来，患者一般 情况可，大小便正常。 既往史：否认病毒性肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血、中毒、手术史， 否认药物、食物过敏史，个人史及家族史无特殊、预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T37.0℃，P85次/分，R20次/分，Bp 164/75mmHg。神志清楚，发育正常， 营养中等，正常面容，强迫体位，坐轮椅入院，查体合作，对答切题。言语清晰， 呼吸平稳，未闻及异常气味。皮肤色泽正常、无皮疹及出血点,未见肝掌、蜘蛛 痣，巩膜无黄染。皮肤温，湿度正常，弹性正常。耳前、耳后、乳突区、枕骨下 1 区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝的浅表淋巴 结未触及肿大。右下肢呈外旋短缩畸形，较对侧短缩约2cm，右髋部肿胀明显， 可见青紫瘀斑，压痛，以腹股沟中点处明显，可扪及骨擦感，右髋关节活动受限、 右下肢肢端感觉、运动、血运可；余肢未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常， 膝腱反射、跟腱反射对称存在，巴氏征、查多克征等病理征未引出。骨盆X片检 查示右侧股骨颈骨折。 4.入院诊断 (1) 右侧股骨颈头下骨折(GardenIII型) (2) 高血压3级 （极高危组） (3) 2型糖尿病 (4) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （心功能1级） 2 3 三、护理计划单 姓名：李某 性别：女 年龄：80 岁 科别：外科 床号：A7 住院号：0011744 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 12-04 疼痛： 患 者 1.