右股骨颈骨折合并支气管哮喘患者的护理方案设计.pdfVIP

右股骨颈骨折合并支气管哮喘患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名： 叶** 性别： 女 年龄： 82岁 职业： 无 民族： 汉族 籍贯：浙江台州 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：台州市椒江区***** 联系人： 吴** 与患者关系：母女 联系电话 ：135******** 入院时间：2020年10月27 日 12：49 记录时间：2020年10月27 日 13：00 2. 简要病史 患者叶**，女82岁，因 “摔伤致右髋肿痛，活动受限2小时”于2020年 10月27 日12：49入院。患者自诉2小时前在家不慎摔伤，具体受伤体位不详， 感右髋持续性剧烈肿痛，活动受限，当时患者无昏迷、晕厥，无右足麻木，无恶 心呕吐等，就诊我院，拍X线片示:右股骨颈骨折，位置差。为进一步治疗，门 诊遂拟 “右股骨颈骨折”入院。患者发病以来，神志清，精神软，胃纳可，未寐， 小便正常，大便未解，现时感咳嗽、咯痰。近日来体重无明显增减。 既往史：有 “高血压病”病史10余年，平素服用 “苯磺酸氨氯地平片”， 血压维持正常。“脑梗死后遗症”病史6年，平素服用 “硫酸氢氯比格雷片，阿 托伐他汀钙片”。“支气管哮喘”病史6年，平素 “噻托溴安粉雾剂，沙美特罗 替卡松粉, 孟鲁斯特钠,厄多司坦”。 否认 “肝炎、肺结核”等传染病史，否认 “糖尿病、心脏病、肾病”病史， 否认外伤、手术史及输血史，否认长期特殊用药史。 3.入院体查及辅助检查 T：38.2℃，P：107次/分，R：20次/分，BP：129/68mmHg，身高：162cm， 体重：49kg。神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，双侧肺部听诊有哮鸣音，心脏听 诊无异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 触及，肌张力正常，肌力5级。 1 专科检查：右下肢稍外旋，无明显短缩畸形，右髖稍肿胀，广泛压痛、叩 击痛，以右腹股沟中点压痛明显，右髋关节活动受限，右足肢端感觉、血运及活 动正常。余四肢及脊柱检查未见明显异常。 辅助检查：2020-10-27我院x线片示:右股骨颈骨折、位置差。CT右髋关节 平扫+三维重建:右股骨颈骨折。CT胸部平扫:两侧支气管病变，肺气肿;两肺散 在少量感染,左肺下叶部分支气管扩张，两肺散在小结节，随访，主动脉壁部分 钙化，左侧少量胸膜改变。 4.入院诊断 (1)右股骨颈骨折 (2)支气管哮喘 (3)脑梗死后遗症 (4)高血压 2 3 三、护理计划单 姓名：叶** 性别：女年龄：82 岁 科别：骨一科 床号：11-25 住院号：0000016365 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解