左踝皮肤软组织贯通挫裂伤患者的护理方案设计.pdfVIP

左踝皮肤软组织贯通挫裂伤患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：肖某 性别： 男 年龄： 52岁 职业：工人 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳 文化程度：高中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：衡阳石鼓区松木开发区 入院时间：2021年1月19 日 01:40 记录时间：2021年1月19 日 01:44 2.简要病史 患者因左踝外伤后疼痛、出血2小时，于1月19 日平车入院。患者自诉2 小时前左踝被铁器刺穿，致伤口疼痛、活动性出血(具体出血量不详)，患肢活动 受限、麻木，无头晕、呕吐、胸痛、其它肢体疼痛及活动受限等不适。到我院急 诊科就诊，以“左踝外伤”收住我科，患者自受伤以来，精神可，大小便可，体 重未见明显变化。 既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、 脑血管疾病、精神疾病史，20年前行左下腹手术，具体不详。否认外伤、输血 史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史:生于湖南衡阳市石鼓区，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，否认 饮酒史，吸烟30余年，每天半包，否认毒物接触史。 3.入院体查及辅助检查 体温:36.6℃，脉搏:80 次/分，呼吸:20 次/分，血压:152/100mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，主动体位，查体合作， 问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、 双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角 膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突 无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀， 口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分 1 泌物。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸 音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋 间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音 正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠 型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及， 莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠 鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状 指(趾)，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。反射 存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 专科情况:左踝外踝后方见约5×3cm创口，内踝后方见大小约2×2cm创口， 两端创口贯通，压迫止血后见创口边缘不规则，创角圆钝，创口中度污染，创口 深度达肌层。足趾末端血运及感觉尚可。踝关节屈伸活动受限，余肢体活动未见 明显异常。暂无辅助检查。 4.入院诊断 左踝皮肤软组织贯通挫裂伤 2 二、护理评估 入院护理评估单 住 院 号 ： 科别：手足外科 床号：14 姓名：肖某 年龄：52 岁 √ 性别□男□女 √ √ 入院日期2021 年01月19 日 入院方式：门诊 □急诊 □步行 □平车 □轮椅 □转入  □ □ 民族： 汉族 宗教： 无 职业：□无 □学生 工人 农民 □个体 □干部 退休 √