直肠穿孔合并急性弥漫性腹膜炎、乙状结肠造瘘患者的护理方案设计.pdfVIP

直肠穿孔合并急性弥漫性腹膜炎、乙状结肠造瘘患者 的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：刘** 性别： 女 年龄： 86岁 职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 广东省 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：广东省韶关市*** 联系人：吴** 与患者关系：夫妻 联系电话136******** 入院时间：2021年1月16 日 10：05 记录时间：2021年1月16 日 11：17 2. 简要病史 患者家属诉2天前无明显诱因出现下腹胀痛，伴有恶心、呕吐等不适，有发 热，最高38.5摄氏度，无里急后重、胸闷等不适，患者遂就诊始兴县人民医院， 完善腹部CT提示阑尾炎可能，建议患者行手术，患者家属拒绝，要求转上级医 院治疗，今患者于2021年1月16 日10:05平车就诊我院。急诊拟腹痛查因收住 我科。患者自起病来，精神、食纳、睡眠差，小便尚正常，大便未解，体重未见 明显降低。 既往无 “高血压、冠心病、糖尿病”史，否认外伤手术史及输血史，否认药 物过敏史及食物和其他接触性过敏史，否认“肝炎”、“结核”和其他传染病史。 预防接种史不祥，无疫区接触史及地方病史，无烟酒等不良嗜好。初潮年龄 14 岁，周期28天，经期5天，绝经年龄50岁。个人史及家族史无特殊。 1 3.入院体查及辅助检查 T 36.1℃，P 110次/分，R22次/分，Bp 94/59mmHg。平车推入病房，神志 清楚，营养不良 ，急性病容，痛苦表情，发育正常，检查合作。全身皮肤、巩 膜无黄染，无皮下淤血瘀斑。浅表淋巴结未触及。颈软无抵抗，气管居中，甲状 腺无肿大，无血管杂音，颈静脉无怒张。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。桶 状胸，呼吸急促，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩 擦音，双侧语颤传导减低。叩诊心界不大。心率110次/分，心律齐，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射存在、正常，未引出 病理征。专科情况:腹平，未见胃型，肠型及蠕动波，全腹部压痛，反跳痛，未 扪及异常包块，肝、脾肋下未及。无液波震颤,振水声阴性，墨菲氏征阴性；肝 区叩痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音弱，2次/分，无血管杂 音。直肠指检未及肿物，肛门及外生殖器未见异常。外院CT (始兴人民医院 2021-1-15) :阑尾炎?辅助检查:全腹CT平扫＋增强检查显示盆腹腔弥漫性渗出、 积液并散在多发游离气体，考虑消化道穿孔伴腹膜炎可能。 4.入院诊断 (1)直肠穿孔 (2)急性弥漫性腹膜炎 2 3 三、护理计划单 姓名：刘某 性别：女 年龄：86 岁 科别：胃肠外科 床号：A36 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解