支气管哮喘急性发作中度患者的护理方案设计.pdfVIP

支气管哮喘急性发作中度患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：王** 性别：男 年龄：55 岁 职业：自由 民族：汉族 籍贯：湖南衡阳 文化程度：高中 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：湖南省衡阳市*** 联系人：王** 与患者关系：夫妻 联系电话136******** 入院时间：2021 年1 月18 日9:52 记录时间：2021 年1 月18 日 10:49 2. 简要病史 患者因咳嗽、咳痰、气促7 年余、再发加重5 天于2021-01-18 9:52 步行 入院。患者自诉7 年前开始反复出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多为白色稀痰，常于 受凉感冒后发作，伴气促喘息，活动后加重，呼气相为主，无夜间阵发性呼吸困 难及端坐呼吸，无咯血、晕厥，无胸痛、心悸等，曾于外院住院治疗，诊断为“支 气管哮喘、肺部感染”，经对症治疗后症状过均能缓解，出院后规律吸入“布地 奈德福莫特罗160ug”控制病情，未行家庭氧疗，咳嗽、气促症状反复，每年发 作1-2 次。2019 年10 月9 日、2020 年7 月13 日均因咳嗽气促加重在我科住院 治疗，诊断为“支气首哮喘(重度)肺部感染”，予抗炎、平喘、止咳化痰等对症 治疗后好转出院，出院后规律吸入“布地奈德福莫特罗160ug”。5 天前，患者 因受凉后咳嗽、气促症状再发加重，咳嗽夜间频繁，咳黄色粘膜，量较多，可咳 出，咳嗽时有头痛；有气促喘息，活动后症状加重，爬一楼即出现气促喘息，休 息后缓解，伴有咽痛、鼻塞，无发热，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无腹 痛、腹胀、便血等，在南阳华程医院就诊，完善胸部CT 考虑“肺部感染”可能， 予罗红霉素胶囊抗感染、痰咳净片止咳化痰，氯雷他定抗过敏口服后，咳嗽稍有 缓解，气促症状未见好转。现患者为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“支 1 气管哮喘(重度) “收住我科。患者自起病以来，精神状态一般，饮食、睡眠欠佳， 小便正常，大便色黑，近期体重无下降。 既往有慢性鼻炎病史，否认“高血压病”，“冠心病”、“糖尿病”等慢性 病病史;否认有“肝炎”“伤寒等传染病病史，否认手术史、外伤史及输血史， 否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T：36.5℃，P：114 次/分，R：20 次/分，BP：124/95mmHg，Spo ：93%， 2 神志清楚，颈静脉无充盈，桶状胸，呼吸节律规则。呼吸运动双侧减弱，肋间隙 增宽。语颤双侧减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音低， 右肺闻及干湿罗音，左肺未闻及干湿罗音，双肺未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆 起，未见异常心尖搏动，未触及震颤，心界正常，心率114 次/分，律齐，各瓣 膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢 无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。血常规无异常。CRP 31.4mg/L；hsCRP ＞10mg/L。胸部CT 显示：1.两肺炎症可能性大；2.两肺上叶继发型肺结核基本 纤维硬结可能性大；3.右肺下叶外基底段结节，性质待定，建议1 个月复查；4. 余两肺多发小结节，拟LU-RADS2 类，建议年度复查；5.肝多发囊肿可能。 4.入院诊断 (1)急性支气管哮喘（中度） (2)肺部感染 (3)慢性鼻炎 (4)陈旧性肺结核 (5)右肺下叶外基底断结节 性质待定 2 二、护理评估 入院护理评估单 住 院 号 ： 科别： 呼吸内科 床号： 6023 姓名：王某 年龄55 岁 性别：男 □女 0063068 入院日期2021 年 1 月 18 日 入院方