胃窦小弯前壁溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎患者的护理方案设计.pdfVIP

胃窦小弯前壁溃疡穿孔 并弥漫性腹膜炎患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：罗某 性别： 男 年龄： 32岁 职业：农民 民族：苗族 籍贯：湖南湘西土家族苗族 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省湘西土家族苗族*** 联系人：罗某 与患者关系：父子 联系电话199******** 入院时间：2020年11月15 日 07:53 记录时间：2020年11月15 日 08:23 2. 简要病史 患者因突发上腹部疼痛6小时，于2020-11-15 07:53急诊步行入院。患者自 诉昨晚饮酒后，今凌晨1时许出现腹部疼痛，以剑突下、脐周为主，呈持续性绞痛， 伴恶心呕吐，呕吐1次，为水样胃内物，呕吐后自觉上腹部疼痛症状较前好转，余 无胸闷气促、腹胀腹泻、畏寒发热，无呕血、黑便、腹泻等不适。为求进一步诊治， 来我院急诊就诊，急诊查全腹部CT平扫:1.胃、肠道内容物较多，阑尾稍迂回、粪 石残留及少量腹、盆腔积液；2.肝右叶多发钙化灶；3.脾稍大；4.左侧内乳区及胃 窦周围可疑增大淋巴结。急诊拟以“腹痛:消化道穿孔?急性腹膜炎?”收住我科。 患者自起病以来，精神、睡眠可，未进食，大、小便正常。 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无输血史，预防接种 史不详。 3.入院体查及辅助检查 T 36.6℃，P 73次/分，R 20次/分，BP 106/62mmHg。急诊步行入院，精神 可，自动体位。患者神清语利，口唇无发绀，听诊肺呼吸音双侧对称清晰，无啰音， 心律整齐，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。腹肌紧张，呈板状腹，以脐周、上 1 腹部压痛明显，肠鸣音约5次/分，音调不高。全腹部CT平扫:1.肝右叶多发钙化 灶；2.脾稍大；3.少量腹水、盆腔积液；4.左侧内乳区及胃窦周围可疑增大淋巴结。 血常规(我院急诊):白细胞:14.95*10^9/L；中性细胞数:12.85*10^9/L；淋巴细胞 数1.23*10^9/L；中性细胞比率:86.01%；淋巴细胞比率:8.22%；血小板:204*10^9/L； 红细胞:4.91*10^12/L；血红蛋白:154g/L。 4.入院诊断 （1）腹痛:消化道穿孔?阑尾炎? （2）弥漫性腹膜炎 （3）腹腔积液 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：罗某 性别：男 年龄：32 岁 科别：胃肠外科 床号：13 住院号：21000031400 护理效果评价 部 日期 护理 预期 未 护 理 措 施 日期 解 分 签名 时间 问题 目标 解 时间 决 解 决 决 11-15 疼痛 : 患 者 1.告知患者禁食，持