支气管肺炎伴冠心病患者的护理方案设计.pdfVIP

支气管肺炎伴冠心病患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：孟x 性别： 男 年龄： 62岁 职业： 种植业 民族： 汉族 籍贯： 湖南怀化市 文化程度：高中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省怀化市*** 联系人：孟xx 与患者关系：父子 联系电话137******** 入院时间：2020年11月08 日 08：44 记录时间：2020年11月08 日 09：44 2.简要病史 患者因受凉咳嗽、咳痰、胸部疼痛十余天，于2020年 11月08 日 08：44 步行入院。患者自诉十余天前受凉后开始出现咳嗽、咳痰、胸部疼痛，呈阵发 性连声咳嗽，咳少许黄白色黏液浓痰，较稠，不易咳出，量少，约 10-15ml/ 天，痰液无特殊腥臭味，呈进行性加重，无明显缓解，无咳血，无头痛、头 晕，无畏寒、发热，无鼻塞、流涕，无胸闷、气促，无心痛、心悸，无恶心、 呕吐，无腹胀、腹泻等不适。在当地诊所治疗 （具体用药不祥），病情无好 转，为求进一步治疗，遂在家属的陪同下步行来我院门诊就诊，门诊以“支气 管肺炎”收入我科。患者自生病后精神、食欲、睡眠尚可，大小便如常，体重 未见明显增减。 既往史：有 “冠心病、缺血性心肌病型、心功能I级；原发性高血压 I 级、支气管扩张”病史，否认 “糖尿病”等病史，否认 “肝炎”、 “结核”、 “伤寒”等传染病史。无外伤、手术及输血史，自诉对 “四环素及土霉素”过 敏，否认食物过敏史。个人史无特殊，否认家族中有遗传性及传染病史。预防 接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T：36.6℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：115/60mmHg，SPO2：98%。 1 专科检查：发育良好，营养良好，神志清醒，体位独立，病情急。全身皮 肤未见出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，双侧瞳孔大等圆2.5mm， 两眼双孔对光反射敏感，鼻翼无扇动，鼻腔无异物，唇部无紫绀，咽部无充 血，气管居中，扁桃体、中颈及软气管无肿大，颈静脉无充盈，两侧胸廓无畸 形，无语颤，叩击音清晰，双肺呼吸音浓，有异味，有少许湿罗音。 辅助检查：胸部高分辨CT平扫显示双肺纹理增多、增粗，双上肺尖段、右中 肺内侧段、左肺上叶下舌段及双下肺内可见散在斑片状及条索状影，邻近胸膜 稍粘连，双上肺内可见散在囊性透亮区。 4.入院诊断 (1)支气管肺炎 (2)支气管扩张 (3)冠心病、缺血性心肌病型、心功能I级 (4)原发性高血压I级 2 3 三、护理计划单 姓名：孟x 性别：男 年龄：62 岁 科别：呼吸内科 床号：43 住院号：202018478 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解