慢阻肺伴Ⅱ型糖尿病患者的护理方案设计.pdfVIP

慢阻肺伴Ⅱ型糖尿病患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：龙某某 性别： 男 年龄： 54岁 职业：专业技术人员 民族：汉族 籍贯：湖南长沙市 文化程度：硕士 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省长沙市*** 联系人：龙某某 与患者关系：本人 联系电话133******** 入院时间：2020年12月11 日 16：18 记录时间：2020年12月11 日 17：00 2. 简要病史 患者因咳嗽咳痰，活动后气促3年，再发加重2周于2020-12-11号16:18 步行入院，患者3年前无明显诱因出现咳嗽，阵发性，夜间明显，咳白色黏痰， 量较多，可咳出，偶有疫中带血丝，伴活动后气促，多汗，好发于冬春季节，每 年持续3个月以上，无畏寒发热，胸闷胸痛、咯血等不适，至外院就诊，完善相 关检查，诊断 “COPD”，予抗感染、止咳化痰、平喘等对症处理后症状缓解。上 述症状反复发作，间断予以支气管扩张剂吸入治疗(具体不详》。2周前无明显 诱因再次出现阵发性咳术、夜间为甚，咳黄白色黏痰，量较前增加，可咳出，间 有痰中带血丝，伴胸闷，活动后气促，1周前自行予以阿莫西林克拉维酸口服抗 感染治疗后症状缓解，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住我科，今为 求进一步治疗，遂入我科，自起病以来，精神、睡眠欠佳，食欲较差，大小便正 常。近1年体重下降11kg。20+岁确诊 “支气管哮喘”，未规律用药控制，后自 行缓解，自诉近10+年哮喘未发作。 既往2008年确诊 “Ⅱ型糖尿病”予以诺和锐早餐前、睡前各20U皮下注射 控制血糖，监测血糖控制欠佳。否认 “冠心病”、“高血压”病史，无输血及手 术史，否认 “结核”“肝炎”等传染病病史，对 “油漆、海鲜”过敏。否认药物 1 过敏史，预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T 36.1℃，R22次/分，P 92次/分，Bp 142/85mmHg。体重：69公斤。神 志清楚，发育正常，营养良好，慢性病面容，体查合作。皮肤粘膜色泽正常，皮 肤湿度正常，皮肤弹性正常，无斑。全身浅表淋巴结无肿大。颈部无抵抗，颈静 脉无怒张，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺 血管无杂音。桶状胸，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，Murpphy征阴性，肝肋下 未触及，左腹部可扪及一肿块突出肋缘达脐水平，移动型浊音阴性，双肾区无叩 痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四 肢活动正常，双下肢无水肿。无杵状指(耻)。肛门外生殖器未查，肌张力正常， 四肢肌力5级。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2020.12.6，我院)肺癌五项、甲功3项、肾功能均未见明显异常； 血常规：白细胞计数 12.5×10~9/L 血红蛋白 97g/L 中性粒细胞分类计数 10 ×10~9/L 中性粒细胞百分比 80.1% ；肝功能：总胆红素68.3Hmol/L，直接胆 红素 13.3Hnol/L，总胆汁酸18.1Hnol/几；葡萄糖 20.6mmol/L；血沉41nn/h。 核酸监测阴性。(2020.12.7，我院)胸部CT：1.右下肺感染较前进展。2.胆囊结 石。3.脂肪肝。余况基本同前。 4.入院诊断 1、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期) 2、Ⅱ型糖尿病 2 二、护理评估 入院护理评估单 3 三、护理计划单 姓名：龙某某 性别：男 年龄：54 岁 科别：呼吸内科 床号27 住院号：1614808 护理效果评价 日期 护理 预期