自发性气胸患者的护理方案设计.pdfVIP

自发性气胸患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：陈** 性别：男 年龄：16岁 职业： 学生 民族： 汉族 籍贯： 广东韶关市 文化程度：初中 婚姻状况：未婚 宗教： 无 家庭住址：广东省韶关市*** 联系人：陈** 与患者关系：父子 联系电话136******** 入院时间：2021年01月17 日 11：53 记录时间：2021年01月17 日 12：53 2. 简要病史 患者因胸痛、气促4天于2021-01-17号11:53 门诊步行入院。患者4天前 无明显诱因突然出现左侧胸痛，咳嗽时明显，伴有气促，间中咳嗽，少痰，无潮 热、盗汗，无心慌、心悸，今来我院门诊就诊，查胸部CT提示 “左侧气胸，左 肺肺组织受压约40%”，为进一步治疗收入我科。起病以来，患者精神、胃纳可， 体重无明显变化，大小便正常。 既往无 “高血压”“糖尿病”“冠心病”病史，无 “肝炎”“结核”等传染 病病史，无食物、药物过敏史、无重大外伤手术及输血史，个人史及家族史无特 殊，预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T 36.5℃，P 71次/分，R 22次/分，Bp 124/87mmHg。体型消瘦，神志清 楚。左胸廓隆起，左侧呼吸运动减弱，左侧语颤减弱，右侧语颤正常，左肺叩诊 鼓音，右肺叩诊清音，左肺呼吸音减弱，双肺未闻干、湿罗音。心率71次/分， 律齐整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。胸部CT提示：1.左肺气胸， 左肺肺组织受压约40%，压缩带周围肺组织少许渗血、纤维灶。2.双肺尖肺大泡。 3.所见右肾低密度影，建议完善相关检查。 4.入院诊断 (1)自发性气胸 1 二、护理评估 入院护理评估单 住 院 号 ： 床号： 30 姓名：陈某某 年龄：16 岁 √ 性别□男□女 科别： 呼吸内科 P473944 √ 入院日期2021 年 01月 17 日 入院方式：门诊 急诊 □步行 平车 □轮椅 转入 民族： 汉族 宗教： 无 职业：□无 学生 □工人 □农民 □个体 □干部 退休 家庭：未婚 □已婚 □离异 √ □ 教育：□无 □小学 初中 □高中 □中专 □大学 入院诊断：1.自发性气胸 体格检查和身体评估 √ T：36.5℃ P：71次/分 R：22 次/分 BP：124/87mmHg 神志：□清醒 嗜睡 躁动 □昏迷 □模糊 √ √ 表达：□清晰 □含糊 □失语 □方言 其他 心理：□平静 □焦虑 紧张 □抑郁 □恐惧 √ 皮肤：□正常 □皮疹 部位 □破损 部位 □黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗 √ √ √ □ □ □ 口腔： 粘膜完整 □溃疡 □假牙 □其他