高血压合并心力衰竭患者的护理方案设计.pdfVIP

高血压合并心力衰竭患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：黄* 性别：男 年龄：66 岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯：湖南永州市 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：湖南省永州市零陵区 联系人：刘** 与患者关系：夫妻 联系电话137******** 入院时间：2021 年01 月18 日 09：40 记录时间：2021 年01 月18 日 10：00 2. 简要病史 患者因活动后胸闷、心悸、头晕反复发作9 年，复发加重伴腹胀半月，于 2021-01-18 号 09:40 步行入院。患者自诉半月前感心悸、胸闷、头昏加重，有 眩晕发作，夜间有明显心悸感，伴腹胀不适。无头痛，无意识障碍，无恶心、呕 吐，无肢体活动障碍。为求诊治，遂来我院就诊，门诊以“高血压心脏病”收住 我科。患者在家规律服用硫酸氢氯呲格雷片、坎地沙坦酯片、琥珀酸美托洛尔缓 释片、阿托伐他汀钙片、苯磺酸左氨氯地平片等药物。发病以来，精神一般, 食 欲欠佳，睡眠失眠,大便正常,小便正常。 患者有头孢类过敏史。既往有服用阿司匹林后胃出血史。 3.入院体查及辅助检查 T 36.5℃，P 72 次/分，R 25 次/分， BP 160/70 mmHg,发育正常，营养一 般，面容慢性病容，正力型，神志清醒，精神一般。2015 年冠脉造影示冠状动 脉未见明显异常，右冠肌桥。2017 年腹部B 超:胆囊壁毛糙。心脏彩超:左房大: 室壁运动次协调;二、三尖瓣轻度返流;左室舒张功能减退。颈动脉B 超:双侧颈 动脉内膜增厚并左侧颈动脉班块形成。动态心电图:窦性心律，偶发室早及房早， 广泛导联ST-T 改变。 1 4.入院诊断 (1)高血压心脏病 心功能Ⅱ级 (2)心悸查因：心律失常？甲状腺功能异常？ (3)高血压病 3 级 很高危 (4)后循环缺血 (5)慢性胃炎 2 三、护理计划单 3 姓名：黄某 性别：男 年龄：66 岁 科别：心血管内科 床号：61 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 01-18 活动 患 者 1、了解患者过去的活动形态，根据 01-23 √ 17:00 无耐 能 进 患者的耐受力、强度、类型制患者 8:30 力： 行 日 的活动时间。 与心 常 活 2、根据患者自身耐受力制定活动量