阑尾炎并阑尾周围脓肿患者的护理方案设计.pdfVIP

阑尾炎并阑尾周围脓肿患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓 名：刘某 性 别： 男 年 龄： 36岁 职 业：农民 民 族： 汉族 籍 贯： 湖南省永州市 文化程度：初中 婚姻状况： 已婚 宗 教： 无 家庭住址：湖南省东安县*** 入院方式： 步行 联系人：吴某 与患者关系：夫妻 联系电话185******* 入院时间：2020年11月09 日 13:46 记录时间：2020年11月09 日 14:00 2. 简要病史 患者自诉8天前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈持续性钝痛，当时无发热、 呕吐、胸闷、气促、腹泻，到当地监狱医院输液治疗，具体治疗不详，治疗后患 者觉腹痛症状好转，但目前右下腹自已可扪及一肿物，于2020年11月09 日患 者要求进一步诊治而来我院就诊，门诊行腹部CT提示右下腹包块性质待定，以 “腹痛查因”收入我科住院。病程中患者精神、食欲尚好，睡眠差，大小便如常， 体重无减轻。 既往史：既往体健。无高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传 染病史；无重大外伤史、输血史、药物过敏史、手术史和其他病史。 个人史：生于原籍，无外地久居史。否认 “吸血虫”等疫水接触史，无放射 线、环境毒物接触史，无烟酒嗜好，无重大精神创伤史，无输血史，无食物及药 物过敏史，饮食起居尚规律，居住条件可。 婚育史：适龄结婚，子女均体健。 家族史：无特殊遗传病史。 3.入院体查及辅助检查 入院体查:T:38.0℃，P:86次/分，R:22次/分，Bp:120/80mmHg。正常面容， 自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。头颈部无异常体征，胸廓对称，胸 1 骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听 诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，叩 诊心界无扩大，心率86次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音，无异常周围血管征。腹部体征见专科检查。肝区、肾区均无叩击痛，肠鸣 音3-5次/分。外生殖器及肛门外观未查，双下肢无浮肿，脊柱及四肢关节无畸形 。神经系统检查无异常。余无其它异常体征。 专科检查：腹部外形正常，未见胃、肠型及异常蠕动波。腹壁静脉无曲张， 触诊腹肌软，右下腹压痛，轻度反跳痛。右下腹可扣及一大小约5*4cm的包块， 边界不清，活动度差，肝肋下及剑突下未触及。Murphy征阴性，脾未触及。各输 尿管压痛点无压痛。 腹部CT检查：盲肠扩张和液气平面，有钙化粪石和异物影。 4.入院诊断 （1） 腹痛查因：阑尾炎？ （2） 阑尾周围脓肿形成？ 2 二、护理评估 入院护理评估单 3 三、护理计划单 姓名：刘某 性别：男 年龄：36 岁 科别：普外 床号：20 住院号：201109944 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解