脑梗死合并高血压及Ⅱ型糖尿病患者的护理方案设计.pdfVIP

脑梗死合并高血压及Ⅱ型糖尿病患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名:黄** 性别：男 年龄：57 岁 职业：退休 民族：汉族 籍贯：广东省广州市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：广东省广州市*** 联系人：黄** 与患者关系：叔侄 联系电话137******** 入院时间：2020 年12 月30 日 15:01 记录时间：2020 年12 月30 日 15:40 2.简要病史 患者因右侧肢体活动不便、麻木4 小时于2020-12-30,15:01 入院。患者缘 于2020 年12 月30 日11 点25 去接外孙女时，突然出现右侧胶体活动不便，伴 麻术，当时可行走，无头痛、头晕、恶心、呕吐及意识障碍，随后打车回家，并 爬七楼回到家。自觉右侧肢体活动不灵加重，说话不利索，呼叫“120”入我院， 急诊血压超过210/10mg，予硝酸甘油控制血压，急查头颅及胸部CT 示右侧基底 节区及左侧半卵圆中心可疑腔隙性脑梗塞，建议MRI 检查;考虑左肺上叶下舌段 炎症待排;双肺下叶背侧胸膜下异常密度影 考坠积效应可能性大;双肺尖多发肺 大泡;左肺上叶上舌段纤维灶;主动脉硬化。拟“脑梗死”收入我科。 既往史:既往身体健康，有高血压疾病，无任何流行病学史，无冠心病、外伤史、 药物食物过敏史等病史，预防接种随当地进行。个人史和家族史无特殊。 3.入院体查及辅助检查 T：36.8℃， P：82 次/分， R：20 次/分 ，BP：175/95mmHg，体重:82kg; 双肺呼吸声发出音粗，可闻及干湿性啰音，心率84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻病理性杂音，腹平软，各项体查无明显异常。 神经系统查体:意识清晰，认知功能尚可，对答切题，言语欠清晰，双侧眼球 向务方向运动充分，伸舌轻度偏右，转颈正常，右侧肢体肌力4 级，轻瘫试验阳 1 性，轮替试验正常，右侧肢体感觉下降，双侧Hoffmann 征、Rosslimo 征阴性， 双侧Babinski 征阴性，颈软，脑膜刺激征(-); 辅助检查:入院后完成头颅及胸部CT 示右侧基底节区及左侧半卵圆中心可疑 腔隙性脑梗塞，建议MRI 检查;OGTT 试验，OGTT 结果;空腹血(GLU-E)5.33mmol/L、 餐后1 小时血糖13.05mol/L、餐后2 小时血糖(GLU2)18.24mmol/L、餐后3 小时 血糖(GLU3)12.51mmol/L、空腹胰岛素12.92U/ml、餐后1 小时胰岛素43.14u U/m1、餐后2 小时胰岛素70.85u U/m1、餐后3 小时胰岛素45.40 U/m1、空腹 C-肽(C-P)4.42ng/ml、餐后1小时C-肽9.72ng/m1，餐后2 小时C-肽14.36ng/ml、 餐后3 小时C-肽13.54ng/ml.明确诊断2 型糖尿病。甘油三酯（TG）2.41mmol/L、 低密度脂蛋白B （LDLC）3.94mmol/L、载脂蛋白B(APOB)128.4mg/dL,明确高脂血 症。 4.入院诊断 1.脑梗死 2.高血压3 级 极高危 3.2 型糖尿病 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：黄** 性别:男 年龄：57 岁 科别：内科 床号：5 住院号：327*** 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标