小肠梗阻患者的护理方案设计.pdfVIP

小肠梗阻患者的护理方案设计 1.一般资料 姓名：旷** 性别： 女 年龄： 53岁 职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南株洲市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省株洲市*** 联系人：旷** 与患者关系：本人 联系电话130******** 入院时间：2020年11月14 日 03：24 记录时间：2020年11月14 日 03：48 2. 简要病史 患者因8小时前无明显诱因感腹部疼痛不适，为痉挛性疼痛，无放射痛，随 即恶心，呕吐，无畏寒发热等，当时未引起重视，1小时前患者感疼痛加剧，难 以忍受伴大汗淋漓，于2020-11-14号3：24步行来我院就诊，急诊以“腹痛查 因急性肠梗阻？”收入我科进一步诊治，发病以来，患者精神食欲差，大便未解， 小便正常，睡眠尚可，起病来无明显体重变化。 既往史：既往有骨折病史。 3.入院体查及辅助检查 体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmhg。全身皮肤 粘膜无黄染，无皮疹，皮下出血，无皮下结节，瘀痕，毛发分布正常，皮下无水 肿，无肝掌，蜘蛛痣。口唇无发绀，口腔黏膜未见异常。颈软无抵抗，气管居中， 颈动脉搏音，胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称，呼吸运动未见异常， 肋间隙未见异常，语颤未见异常。心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。查体见专科情况。 专科检查：腹部略膨隆，未见淤点及瘀斑，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁 静脉曲张，腹肌软，未扪及包块，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，墨 菲征 （—），双肾区无反跳痛，肝脾肋下未扪及，墨菲征 （—），双肾区无叩痛， 移动性浊音 （—），肠鸣音活跃，无震水声。 辅助检查：B超示 （2020-11-14）：腹腔积液。全腹部CT示：第3到5组 1 小肠稍扩张，积液伴多发气液平面，考虑不完全性小肠梗阻，原因待查，请结合 临床，建议进一步CT增强扫描。 4.入院诊断 腹痛查因：小肠梗阻 2 3 三、护理计划单 姓名：旷某 性别：女 年龄：53 岁 科别：外科 床号：7 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 11-14 疼痛： 患 者 1.休息和体位：病人卧床休息，血 11-20 √ 3:50 与 肠 疼 痛 压平稳后给予半卧位。 16:10 蠕 动 减 轻 2.禁食：避免加重梗阻，减少肠蠕 增 强 或 消 动。防止感染