支气管哮喘急性发作患者的护理方案设计.pdfVIP

支气管哮喘急性发作患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：李某 性别： 女 年龄： 74岁 职业： 无业人员 民族： 汉族 籍贯： 湖南长沙市 文化程度：初中 婚姻状况：丧偶 宗教： 无 家庭住址：湖南省长沙市芙蓉区* 联系人：李** 与患者关系：本人 联系电话：138******** 入院时间：2020年12月31日 10:05 记录时间：2020年12月31日 10:10 2. 简要病史: 患者主诉于2日前受凉后出现明显喘息，发作时喘息、气短，持续不缓解，喘息较重。 不能平卧，伴有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量较多，不易咳出，偶有胸闷，心悸，无胸痛及 放射性疼痛，无发热、畏寒、痰中带血等不适。于门诊以“支气管哮喘急性发作”收住我 科，患者精神欠佳、睡眠欠佳。食欲一般，大便小便正常，体重无明显变化。 既往史:患者于2020年6月02日因 “咳嗽、咳痰、发热1天。”第一次入住我院我科。 诊断为 “1. Ⅰ型呼吸衰竭2.肺部感染3.左侧输尿管结石伴肾积水4.低蛋白血症5.轻度贫血6. 低钾血症7.主动脉硬化8.老年痴呆症9.脂肪肝”。予以抗感染、祛痰、改善循环、等对症支 持治疗后，病情好转2020年6月15日出院。否认肝炎、疟疾等病史，否认高血压、心脏病 史，否认糖尿病、 精神疾病史，否认手术、输血史。否认食物过，药物过敏史、预防接种 史不详。否认新冠肺炎流行病学史。 3.入院体查与辅助检查 T: 36.8C. P:82次/分，R: 25次/分，BP:158/82mmHg，发育正常，营养一般，急性面 容。神志清楚，精神尚可。自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮 肿，眼球无外突，角膜透明，双侧瞳孔大小约3mm,等大等圆。外鼻无畸形，鼻通气良好，无 鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音 粗糙，双肺可闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及细震颤，心界无 扩大，心率82次/分，律齐，无早搏。腹部平软，莫菲氏征阴性。肝区无叩击痛，腹部移动 1 第 页 性浊音阴性，左肾区叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形。关节活动自 然无红肿，无杵状指(趾)，双下肢无浮肿。 辅助检查:胸部X线检查:哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充足状态，缓解期无明 显异常。支气管舒张试验 （+）。特异性过敏源检测IgE ↑。 4.入院诊断 (1)支气管哮喘急性发作 （轻度） (2)肺部感染 (3)左侧输尿管结石 (4)主动脉硬化 ⑸老年痴呆症 ⑹脂肪肝 ⑺鼻窦炎 ⑻高血压病三级 （极高危） ⑼低钾血症 2 第 页 二、护理评估 3 第 页 三、护理计划单 姓名：李某 性别：女 年龄：74岁 科别：呼吸三科 床号：56 住院号 护理效果评价 部 日期 护理问 预期 未 护 理 措 施 日期 解 分