右侧自发性气胸患者的护理方案设计.pdfVIP

右侧自发性气胸患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：欧阳** 性别： 男 年龄： 61岁 职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南浏阳市 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：江西省 联系人：欧阳** 与患者关系：父子 联系电话182******** 入院时间：2021年1月4 日 10：52 记录时间：2021年1月4 日 11：20 2. 简要病史 患者突发胸闷气促8天，于2021年1月4 日10：52步行方式入院。患者8 天前无明显诱因突发胸闷气促，无畏寒发热及意识障碍，于当地医院就诊，查胸 部CT示：右侧自发性气胸，符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期改变。予以胸腔 闭式引流术，患者气促好转。现患者为求进一步治疗带胸腔闭式引流管入我院就 诊，门诊以“右侧自发性气胸”收入我科。患者自起病以来，精神欠佳，食欲可， 大小便正常。 既往史：既往因气胸当地保守治疗 （具体不详），否认高血压病，冠心病， 糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎，伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认输 血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 体格检查:体温36.5C、脉搏84次/分、呼吸20次/分、血压134/91mHg. 神志清楚，自动体位，检查合作。全身皮肤巩膜无黄染,胸廓对称无畸形，呼吸 运动对称，语颤右侧减弱，右侧叩诊呈鼓音，右肺呼吸音消失，无胸膜摩擦音。 左侧呼吸音可。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧 0.5cm处，无震颤，无心包摩擦感，心界无扩大，心率84次/分、心律整齐、心 1 音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。腹壁平 坦,无皮疹、条纹、疤痕、包块，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软， 无压痛、无反跳痛、腹部肿块未触及。肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹 部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。 辅助检查：2020-12- 31胸部CT示:右侧自发性气胸，符合慢性阻塞性肺疾 病急性加重期改变。(上栗县人民医院) 血型鉴定(ABO+RH）微柱法:ABO血型A 型，RhD 阳性(+)。肝功能常规检查，肾功能检查，血脂常规检查，电解质常规 检查，心肌酶谱常规检查，空腹血糖：钾3.28mmol/L,总蛋白55.0m/L,白蛋白 37.9g/L，低密度脂蛋白胆固醇3.69mmol/L。血气分析：酸碱度7.38，二氧化碳 分压36mmoHg,氧分压174mmHg,标准碳酸氢盐22.4mmol/L。 4.入院诊断 (1)右侧自发性气胸 (2)肺大泡 2 二、护理评估 4 三、护理计划单 姓名：欧阳某某 性别：男 年龄：61岁 科别：神经外科 床号：39 住院号：ZY010000693817 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 解 分 日期时间 解 决 解