左膝前交叉韧带损伤伴半月板损伤患者的护理方案设计.pdfVIP

左膝前交叉韧带损伤伴半月板损伤患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：黄某 性别：男 年龄 ：28岁 职业：个体 民族：汉族 籍贯：湖南省永州市 文化程度：初中 婚姻状况 :已婚 宗教：无 家庭住址：湖南省永州市冷水滩*** 联系人：刘xx 与患者关系：夫妻 联系电话：182***** 入院时间：2020年11月18 日07：49 记录时间：2020年11月18 日 08:00 2.简要病史 患者因扭伤致左膝关节疼痛，活动受限2天于2020年11月18 日07：49 在家人扶助下步行入院。患者自诉2天前在家洗澡时不慎扭伤，致左膝关节剧烈 疼痛，休息后稍缓解，活动时加重，伴行走困难，无头痛、头晕、胸闷、心悸、 呕心、呕吐等不适，当时在我院门诊就诊，查MRI提示：左膝关节内侧半月板损 伤，左膝前交叉韧带显影不清。为求进一步治疗，遂以“左膝前交叉韧带损伤； 左膝半月板损伤”收住我科，自受伤以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正 常，体重较前无明显变化。 既往史：患者既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病史、肝炎病史、结核病 史、伤寒病史。否认外伤史，无手术史，无输血史、药物过敏史，预防接种史随 当地进行。 3.入院体查及辅助检查 查体：体温36.8℃ 脉搏85次/分、呼吸20次/分、血压117/85mmHg；体 格检查：患者意识清楚，精神饮食可。心肺腹未见明显异常征象。 专科检查：脊柱无畸形，活动可，左膝关节稍肿胀，皮温不高，浮髌试验(+)， 髌股验(一)，内侧关节间隙压痛(+)，过屈过伸试验(+)，内外翻应力试验(一)， 麦氏试验(+)，前抽屉试验(+)，后抽屉试验(-)，膝关节活动度可，左足活动可， 左下肢肌力可，末梢感觉及血运正常，余未发现明显异常。 1 辅助检查：2020-11-18我院门诊左膝天节DR提示骨质未见明显异常；MRI 提示左膝关节内侧半月板损伤，左膝前交叉韧带显影不清。 4.入院诊断 （1）左膝前交叉韧带损伤 （2）左膝半月损伤 2 3 三、护理计划单 姓名： 黄某 性别：男 年龄：28 岁 科别：骨科 床号12：住院号：011367738 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 11-18 疼痛： 患 者 1.观察患者疼痛程度及病情变化。 11-25 √ 08:00 与 膝 疼 痛 观察患者的伴随症状，有无恶心、 10：00 关 节 得 到 呕吐等。 损 伤 缓 解 2.必要时遵医嘱使用止痛药。 有关。 或 控 3