慢性鼻窦炎患者的护理方案设计.pdfVIP

慢性鼻窦炎患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：尹** 性别： 女 年龄：54岁 职业：退休 民族： 汉族 籍贯：湖南省衡阳县 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：湖南省衡阳县樟木乡樟木居民组 联系人：刘** 与患者关系：配偶 联系电话：159******** 入院时间：2020年09月08日 15:26 记录时间：2020年09月08日 17:25 2. 简要病史 患者自诉在2年前无明显诱因出现双侧鼻腔堵塞，一直流鼻涕，鼻塞呈持续性，双侧鼻腔流 出黄白色脓涕，没有血性涕，无频繁打喷嚏、咳嗽、无鼻痒、鼻腔内无反复出血，自感嗅觉减退， 有头痛，无发热，咳嗽，打鼾。一直未予重视，从未就诊治疗，现感症状不断加重，现为进一步 诊断治疗于15:26步行来我院门诊就医，未做特殊检查，门诊医师拟“双慢性鼻窦炎、慢性鼻炎” 收入院。 既往有两次“鼻窦炎息肉”手术史，有“左侧乳腺癌”切除史。 3.入院体查及辅助检查 T 37.0℃，P 79次/分，R20次/分，Bp 135/80mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，精 神尚可，步入病房，自动体位，查体合作。 辅助检查：鼻：经检查双侧外鼻没有畸形，鼻梁没有畸形，双侧鼻腔粘膜充血，表面光滑， 双侧下鼻甲肿大，对侧鼻腔粘膜反应欠佳，双侧中鼻道可见少量黄白色脓涕，嗅裂可见少量黄白 色脓涕，双侧鼻腔中鼻道有半透明荔枝肉样新生物，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无红肿压痛。咽喉: 咽腔粘膜可见暗红色的充血，咽腔内正常无狭窄，软腭正常无水肿、活动正常，双侧扁桃体1度 肿大，咽后壁淋巴滤泡增生。 4.入院诊断 (1)慢性鼻窦炎（双） (2)慢性鼻炎 (3)乳腺恶性肿瘤切除史 第 1 页 二、护理评估 第 2 页 三、护理计划单 姓名：尹** 性别：女 年龄：54岁 科别：耳鼻喉科 床号：55 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 09-08 疼痛： 患者 1.评估患者疼痛的程度和部位，跟 09-13 √ 17:25 与术 疼痛 患者说明引起疼痛的原因以及如何 09:49 前鼻 减轻 减轻疼痛的方法，消除患者的紧张 窦炎 或消 情绪和不安感，体谅患者，给予患 引起 失。 者足够的信心使患者的情绪得以安 的头 抚。 面部 2.协助患者摇高床头支架呈30° 疼痛， -50°采取半卧位，给患者提供一个 鼻内 清洁安静、温湿度适宜的环境，做 窥镜 好患者的心理护理，可转移患者注