稳定性心绞痛并心功能III级患者的护理方案设计.pdfVIP

稳定性心绞痛并心功能 III级患者的 护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：徐某某 性别：女​ 年龄：52岁 职业：退休​ 民族：汉族 籍贯：湖南长沙​ 住址：长沙市雨花区​​****** 婚姻：已婚​ 联系电话：177****** 病史陈述者：患者家属 入院方式：步行​ 入院时间：2020-11-02 16:35​ 记录时间：2020-11-02 17:00​ ​ 2.简要病史 主诉：劳累后胸闷，胸骨后紧缩感伴疼痛，左肩部放射痛达10年，劳累后 双下肢浮肿并逐渐加重1个月。 患者自诉 10年前起于劳累后开始出现胸闷，胸骨后紧缩感时而伴有疼痛， 放射至左肩部，伴气促、心悸，经休息后可缓解，无濒死感、大汗淋漓、发热咳 嗽，后症状逐渐加重，曾就诊于长沙市三医院行心电图检查及冠脉造影，诊断为 冠状动脉粥样硬化性心脏病，予以扩冠、改善循环等治疗，患者病情好转出院。 出院后患者未规律服药，上述症状每于劳累或情绪激动时反复发作，每次发作后 即前往长沙市第三医院住院治疗后症状皆可缓解。1个月前起，患者因劳累后上 述症状再发并伴双下肢浮肿，逐步加重自行服中药 （具体方剂不详）后双下肢水 肿无改善，遂来我院就诊。发病以来精神尚可，体重无明显下降，饮食正常，时 有失眠，大小便正常。​ 既往有 “高血压病”史10余年，最高血压220/110mmHg，目前服用贝那普 利及硝苯地平控释片治疗，血压控制可；否认 “糖尿病”病史，否认 “肝炎”、 “结核”等传染病史，否认外伤及输血史。父母已病亡，否认其他家族遗传病史 否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。无放射物及粉尘接触史。 ​​个人生于原籍，长期居于本地，无烟酒等不良嗜好，无疫区及疫水接触史。 3.入院体查及辅助检查 体温：36.2℃，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分 血压：110/82mmHg。发 育正常，营养一般，神志清楚，半卧位，言语清晰，对答切题，查体合作。全身 皮肤巩膜、浅表淋巴结、头颅五官、结膜、双瞳孔、耳廓、外耳道、鼻、唇、咽、 扁桃体、气管、甲状腺无异常。颈静脉稍充盈，肝－颈静脉回流征阴性。胸廓对 称无畸形；无胸膜摩檫感，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起， 心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦 感，叩诊心界正常，心率93次/分，心律齐，无杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕 动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。Murpphy征阴性，肝脾未 触及，腹部未扪及包块，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四 肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛，无关节红肿，无杵状指(趾)，双下肢重度水肿。 辅助检查：电解质6项结果钙 1.86mmol/L ↓，镁 0.71mmol/L ↓，无机磷 0.83mmol/L ↓，BNP、CRP、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱均正常。尿常规无 异常；粪便常规 隐血 ＋- ；胆囊多个高回声点，考虑多发息肉；右肾小结石。 4.入院诊断​ （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：稳定性心绞痛 （2）心功能III级 （3）高血压病 3级 很高危 （4）慢性心力衰竭 （5）右肾结石 （6）胆囊息肉 二、护理评估 入院护理评估单 姓名：徐某某 年龄：​52岁 职业：​退休 民族：汉族​ 性别：女 付费方式：​医保☑ 自费□ 其他□ ​联系人及电话：​徐 ​177 ** ******   文化程度：​ 文盲□​小学□ ​初中 高中 婚姻：​已婚​☑未婚□ 大专□ 本科及以上□