心包积液伴高血压患者的护理方案设计.pdfVIP

心包积液伴高血压患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：张某 性别： 男 年龄： 68岁 职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳市*** 联系人：张** 与患者关系：父子 联系电话151******** 入院时间：2021年1月16 日 11：40 记录时间：2021年1月16 日 12：00 2. 简要病史 患者反复咳嗽，气促1个多月，于2021-1-16步行入院。患者无明显诱因下 出现胸闷气促，无胸痛，无心悸，无畏寒发热，咳嗽，无头痛头昏，未重视治疗， 病情加重来我院门诊检查，拟 “心包积液”收住我科。自起病以来，食欲、体重 较前减轻。 既往史：患者既往有高血压，并且长期服用高血压药物，个人史及家族史无 特殊、预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 查体:T：36.9℃，P :91次/分，R:20次/分，BP:155/82mmHg，Spo：96% 。 2 双侧胸廓对称，无畸形，右下肺触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，左肺叩诊音浊音， 听诊肺呼吸音右下肺减弱，听诊双侧无音。相对心界扩大，心率111次/分，心 律不齐，心音遥远，未闻及心脏杂音。 辅助检查：2021年1月16 日本院超声检查：大量心包积液。 胸水彩超：双侧胸腔积液。 心脏彩超：左室稍扩大 升主动脉稍扩张 升主动脉瓣中度反流，二尖瓣三尖瓣轻度反流 大量心包积液 1 4.入院诊断 (1)心包积液 (2)胸腔积液 (3)高血压 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：张某 性别：男 年龄：68 岁 科别：胸外科 床号：1 住院号：9210408813 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 1-16 心 输 患 者 1.监测患者的生命体征，有无血压 1-21 √ 13:00 出 量 保 持 下降，脉搏增快等先兆，如有发现 8:30 减少： 足 够 及时报告其主治医生。