双肺多叶段支气管扩张合并双肺感染患者的护理方案设计.pdfVIP

双肺多叶段支气管扩张合并双肺感染患者的护理方案设计 三、病例资料 1.一般资料 姓名：李某 性别： 女 年龄： 67岁 职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南省衡阳市 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳市*** 联系人：文** 与患者关系：母女 联系电话138******** 入院时间：2020年11月27 日 10：57 记录时间：2020年11月27 日 11：30 2. 简要病史 患者咳嗽、咳痰 11天加重伴发热3天于2020年 11月27 日 10：57步行 入院。患者自诉 11天前感冒、受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，痰中 带血丝，有时咯血，量不多，有乏力、发热，无头晕、胸闷、胸痛，无恶心、 呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等症状，于南华附一门诊治疗，遵 医嘱予以止咳化痰、抗感染等对症支持处理后患者症状稍好转，3天后患者再 次出现上述症状，咳嗽咳痰比之前加重，夜晚较频，患者自诉有盗汗、乏力、 低热，有咯血，痰中带血丝，为进一步诊治，收入我科，患者自起病以来，精 神状态一般，食欲一般，睡眠良好，大便正常，小便正常，体重无明显减轻。 既往史：8年前有 “肺结核”病史 （本人诉已治愈)。 3.入院体查及辅助检查 T 38.8℃，P 89次/分，R22次/分，Bp 114/70mmHg。步行入病房，体格发 育正常，营养一般，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未肿大。 头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，双侧扁桃体无 肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛， 双肺下段可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、 1 脾肋缘下未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动自如，无杵状指(趾)。四肢 活动肌力正常。 辅助检查：2020年11月27 日本院：肺部CT：1.双肺多叶段支气管扩张； 双肺感染。 4.入院诊断 （1）双肺多叶段支气管扩张 （2）双肺感染 2 3 三、护理计划单 姓名：李某 性别：女 年龄：67 岁 科别：内科 床号：06 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 11-27 清 理 患 者 1.环境和休息：患者卧床休息，保 12-02 √ 11:30 呼 吸 能 够 持室内空气流通，