多发性腔隙性脑梗死合并血管神经性头痛患者的护理方案设计.pdfVIP

多发性腔隙性脑梗死合并血管神经性头痛患者的护理 方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名 ：何** 性别 ：女 年龄 ：60岁 职业 ：无 民族 ：汉族 籍贯 ：湖南双牌县 文化程度 ：小学 婚姻状况 ：已婚 宗教 ：无 家庭住址 ：湖南省双牌县*** 联系人 ：何** 与患者关系 ：本人 联系电话 159******** 入院时间 ： 年 月 日 ： 2020 10 12 09 50 记录时间 ：2017年 10月 12 日 10 ：00 2.简要病史 患者因反复头痛20+年，再发10+天，于2020年10月12 日09：50步 行入院。患者20+年前无明显诱因突发头痛，表现为针扎样疼痛，以左侧颞 部为甚，偶有全头部疼痛，程度轻至中度，持续几小时至几天不等，无畏光、 视物变形，恶心、呕吐，视物模糊、耳鸣，听力下降、饮水呛咳，吞咽困难， 无意识障碍、肢体活动障碍、四肢抽搐，大小便失禁等症状，患者在当地医 院就诊治疗(具体不详)，经治疗后症状可缓解，但仍有反复发作，10+天前 上述症状再次发作，疼痛程度及性质大致同前，今为求诊治，遂来我院门诊 就诊，门诊拟诊 “头痛查因”收治入院，患者自起病以来，精神，食纳、睡 眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：既往有心烦、失眠、焦虑症状数年，未予以重视；发现有 “多 发性腔隙性脑梗死、双侧颈动脉硬化并斑块形成”病史1年余，否认药物过 敏史。 3.入院体查及辅助检查 查体：T：36.3℃ P：82次/分 R：18次/分 BP：132/80mmHg，神清语 利，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动到位， 无震颤复视，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，颈部血管未 闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。心率82次/分，心 律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及。四 肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验准确。 吞饮水试验(-)，咽反射正常，Kemig征(-)，Brudzinski征(-)，病理反射 未引出，Romberg征，睁眼(一)，闭眼(一)，一字步征平稳。 辅助检查：2020-10-12 体检中心 影像学意见：1.脑萎缩；2.鼻咽部征 象改变，意义待定，建议必要时MRI检查；3.考虑支气管疾患并右肺少许炎 症。心电图：窦性心律不齐，I导联异常Q波；快速血糖示，5.3mmol/L。 4.入院诊断 ⑴.头痛查因 ⑵.多发性腔隙性脑梗死 ⑶.血管神经性头痛 ⑷.颅内动脉瘤 ⑸.双侧颈动脉硬化并斑块形成 三、护理计划单 姓名 何** 性别 ：女 年龄 ：60岁 科别 ：神经内科 床号 ：13 住院号 ：0013656685 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解