前列腺增生并尿潴留患者的护理方案设计.pdfVIP

前列腺增生并尿潴留患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名： 王** 性别： 男 年龄： 63 岁 职业： 其他 民族： 汉族 籍贯： 海南省 文化程度： 高中 婚姻状况： 已婚 宗教： 无 家庭住址： 海南省海口市*** 联系人：王** 与患者关系：父子 联系电话136******** 入院时间：2021 年1 月14 日 14：00 记录时间：2021 年1 月14 日 15：30 2. 简要病史 患者排尿费力1 年，加重3 周，患者于2021 年1 月14 日 14:00 步行入院。 患者一年前开始出现尿频，夜尿次数增多，约2～3 次/每晚，伴有尿线变细，尿 分叉，无尿癌及血尿，未行相关检查及治疗。一年来，以上症状逐渐加重，无畏 寒、发热及咳嗽、咳痰，偶有尿不尽感，仍未进一步检查及治疗，3 周前患者无 明显诱因出现排尿费力加重，继而不能自行排尿，来我院检查14:31 分遵医嘱予 患者留置尿管。检查PSA 稍增高，前列腺MIR 可异常结节，尿培养看见细菌生长， 予以抗感染治疗后尿液逐渐转清，今日来我院要求行前列腺手术治疗，患者起病 来，精神、食欲尚可，大便基本正常，体重无明显减轻。 既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核、伤寒等传染性病史。 无冶游史。 3.入院体查及辅助检查 T：37.1℃，P：101 次/分，R：18 次/分，BP：17.60/11.06kPa （125/75mmHg）， 发育正常，营养中等，神志清楚，精神正常，皮肤温暖，未见皮肤异常。 专科情况：双肾区皮肤无红肿及局部隆起，双肾肋缘下未触及，双肾区无叩 击痛，双侧输尿管上段及中段压痛点无深压痛，膀胱区不充盈，无压痛。 1 辅助检查：海口市第三人民医院（本院2020-11-20）前列腺MRI 提示前列 腺体积增大，可见多发性结节；TPSA9.23ng/ml；尿液细菌培养阳性。 4.入院诊断 （1）前列腺增生并尿潴留； （2）泌尿道感染。 2 二、护理评估 入院护理评估单 科别： 泌尿外科 住院:0534464 床号： 68 姓名：王** 年龄：63 岁 性别 男 □女 入院日期2021 年 01 月 14 日 入院方式：门诊 □急诊 步行 □平车 □轮椅 □转入 民族： 汉族 宗教： 无 职业：□无 □学生 □工人 农民 □个体 □干部 □退休 家庭：□未婚 已婚 □离异 教育：□无 □小学 □初中  高中 □中专 □大学 入院诊断： （1）前列腺增生并尿潴留；（2）泌尿道感染。 体格检查和身体评估 T:37.1℃ P: 101 次/分 R: 18 次/分 BP: 125/75mmHg 神志： 清醒 □嗜睡 □躁动 □昏迷 □模糊 表达： 清晰 □含糊 □失语 □方言 □其他 心理：□平静  焦虑 □紧张 □抑郁 □恐惧 皮肤： 正常 □皮疹 部位 □破损 部位 □黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗 口腔：粘膜完整 □溃疡 □假牙 □其他 视物： 清晰 □模糊 □其他 听力：正常 □下降 心肺：未闻及异常 □心律失常 □啰音 肝脾：肋下未及 □肝脾肿大 □未查 □其他 脊柱：未查 □无异常 □畸形 四肢：□未查 无异常 □畸形 肛门：□未查 无异常 神经：正常 □克氏征 □布氏征 □颈项强直 □巴彬斯基征 □偏瘫 □癫痫 □帕金森 □其他