腰椎管狭窄合并低钾血症患者的护理方案设计.pdfVIP

腰椎管狭窄合并低钾血症患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：祝某 性别： 女 年龄： 46 岁 职业： 工人 民族：汉族 籍贯： 重庆市市辖区合川区 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：重庆市市辖区合川区 联系人：刘某 与患者关系：母子 联系电话137******** 入院时间：2021 年02 月23 日 11：50 记录时间：2021 年02 月23 日 12：20 2. 简要病史 患者因腰痛并双下肢疼痛4 个月、腹胀 1 周于2021 年02 月23 日11 点步 行来本院就诊，患者于4 月前无诱因出现腰痛并双下肢疼痛，活动性受限，四肢 乏力，间歇性跛行，近1 周以来感腹胀不适，无明显腹痛，与进食、排便无无明 显关系。双足无踩棉花感，无恶寒发热、无咳嗽咳痰、无胸闷心痛、无异常出汗， 门诊经检查“拟腰椎管狭窄症”收入院，小便正常，大便近3 日未解。 既往史：平素健康状况可，否认患慢性病史，无传染史，无输血史，预防接 种史不详，无手术史，无外伤史，未发现食物、药物过敏史。 3.入院体查及辅助检查 T：36.2℃，P：79 次/分，R：20 次/分，BP：122/78mmHg。意识清楚，查体 合作，发育正常，营养良好，慢性面容，表情痛苦，自动体位。双肺叩诊正常清 音，呼吸音正常，双肺未闻及啰音，心率79 次/分，心律齐，无杂音。腹部外形 平，腹部无腹肌紧张，无腹部包块，肝未触及，肝浊音界存在，墨菲氏征阴性， 脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱及四肢见专科情况，神经系统检 查及病理性反射见专科情况。 专科检查 1 颈软，无抵抗力，脊柱无畸形，生理弯曲变直，腰背部肌肉紧张，L4、L5 椎 间隙及双侧椎旁肌压痛，叩击痛，双侧下肢肌力正常，骨盆挤压及分离试验（—）， 4 字试验左（—）、右（—），直腿抬高试验左（70 度）（阴性），右（70 度） （阴性），直腿抬高加强试验左（阴性）、右（阴性），足背伸肌力左侧（5 级）、 右侧（5 级），足跖屈肌力左侧（5 级）、右侧（5 级），踇背伸肌力左侧（5 级）、右侧（5 级），左下肢 （皮肤、感觉）正常，右下肢（皮肤、感觉）正常， 肛门反射（未查），鞍区感觉（正常），双侧Homans 征（—），肌腱反射左侧 （＋＋），右侧（＋＋），跟腱反射左侧（＋＋）、右侧（＋＋），髌阵挛左（阴 性）、右侧（阴性），踝陈挛左（阴性）、右（阴性），Babinski 征左（阴性）、 右（阴性），余生理性反射（存在），病理性反射（未引岀）。 辅助检查：2021 年02 月23 日门诊电解质总蛋白63.2g/L，钾3.39mmol/L， 腰部X 线：腰椎退行性变血常规，梅毒，HIV，乙肝五项。 4.入院诊断 (1)腰椎管狭窄症 (2)低钾血症 (3) 颈椎病 2 二、护理评估 入院护理评估单 住 院 号 ： 床号:03 床 姓名：祝某 年龄：46 岁 性别□男女 科别：骨科 5848*** 入院日期2021 年02 月23 日 入院方式：门诊 □急诊 步行 □平车 □轮椅 □转入 民族：汉族 宗教：无 职业：□无 □学生 工人 □农民 □个体 □干部 口退休 家庭：□未婚 已婚 □离异 教育：□无 □小学 初中 □高中 □中专 □大学 入院诊断：1.腰椎管狭窄2.低钾血症3.脊椎病 体格检查和身体评估 T ：36.2℃ P ：79 次/分 R ：20 次/分 BP ：122/78mmHg 神志：清醒 □嗜睡 □躁动 □昏迷 □模糊 表达：清晰 □含糊 □失语 □方言 □其他