溃疡性结肠炎患者的护理方案设计.pdfVIP

溃疡性结肠炎患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：史某 性别：男 年龄：21 岁 职业：军队学员 民族：汉族 籍贯：河北邯郸市 文化程度：本科 婚姻状况：未婚 宗教：无 家庭住址：河北省邯郸市****** 联系人：陈** 与患者关系：队长 联系电话155******** 入院时间：2020 年8 月24 日21 ：17 记录时间：2020 年8 月24 日21 ：40 2. 简要病史 患者因下腹痛4 天，伴便血2 天于2020 年8 月24 日21 ：17 步行入院。患 者自诉4 天前无明显诱因出现下腹痛，呈持续性胀痛，程度尚可忍受，肛门排气 或排便后稍有好转，无明显加重因素。4 天前患者无明显诱因出现便血，为暗红 色水样便，量约 50ml，无凝血块，每日 2 次，每次均有粪便，便后肛门疼痛， 休息后可自行好转，偶感疲倦。无畏寒、发热，无腹泻、腹胀，无恶心、呕吐， 无头晕、乏力。患者为求进一步治疗，遂至我院就诊，门诊予以“便血查因”收入 我科。起病以来患者精神好，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便如前 所述，小便正常。 既往体质佳，无特殊病史，有“青霉素”过敏史，静滴时出现头晕、乏力等不 适，否认食物过敏史，预防接种随当地进行。吸烟5 年，约每日 10 支，现未戒 烟，无饮酒史。家族中无传染病、遗传病及与患者类似疾病史。 3.入院体查及辅助检查 T 36.3℃ ，P 66 次/分，R 20 次/分，BP 126/76mmHg 。全身皮肤黏膜无黄染， 浅表淋巴结未触及重大，心、肺体查未见明显阳性体征。腹平软，下腹轻压痛， 无反跳痛。未触及异常包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴 1 性，肠鸣音正常，3 次/分。双下肢无水肿。辅助检查：（2020-8-24 本院门诊） 凝血常规、血常规：正常。 4.入院诊断 便血查因：克罗恩病？痔疮？溃疡性结肠炎？ 2 二、护理评估 入院护理评估单 3 三、护理计划单 姓名：史某 性别：男 年龄：21 岁 科别：消化内科 床号：11 住院号：4992xx 护理效果评价 签名 部 日期 护理 预期 未 护 理 措 施 日期时 解 分 时间 问题 目标 解 间 决 解 决 决 08-24 疼 患者 1.观察疼痛的性质、程度、持续 08-31 √ 21:40 痛： 疼痛 时间。 10:0