左胫腓骨中下段骨折患者的护理方案设计.pdfVIP

左胫腓骨中下段骨折患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：谢xx 性别：男 年龄：18 岁 职业：学生 民族： 汉族 籍贯：湖南省衡阳市 文化程度：高中 婚姻状况：未婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳市xxx 联系人：谢xx 与患者关系：父子 联系电话：178xxxx 入院时间： 2020 年 11 月 12 日 19：30 记录时间： 2020 年 11 月 12 日 20：00 2. 简要病史 患者因外伤后左小腿疼痛、流血伴活动受限3 小时于2020-11-12 19：30 急 送至我院就诊。患者于3 小时前外伤后左小腿疼痛、流血伴活动受限，当时无昏 迷，无头痛头晕、恶心呕吐、胸闷气促、腹痛腹胀等不适，经急诊科检查并行X 线示：“左胫腓骨下段骨折”，遂以“左胫腓骨开放性骨折”收入我科。受伤以 来，患者精神较差，大便未解，小便正常。 既往否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认 “高血压”、心脏病史， 否认 “糖尿病”、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史，否认其它外伤史，否 认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，既往有骨膜炎病史。 3.入院体查及辅助检查 体温：36.5℃，脉搏：60 次/分，呼吸：20 次/分，血压：132/77mmg，发育 正常，营养良好，急性面容，神志清楚，精神尚可，查体合作。皮肤巩膜无黄染， 唇无发绀，颈软，气管居中。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线 内1.0 厘米，未触及细震颤，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺 呼吸音清，未闻及啰音。左小腿可见明显肿胀畸形，左小腿下段前方可见一长约 1 厘米皮肤破口，伴有暗红色血液渗出，压痛明显，纵向叩击痛(+)，临近膝、踝 1 关节因疼痛拒动，患肢较健侧缩短约1.5 厘米，足背动脉搏动可扪及，患肢趾端 血运、感觉及运动可，余肢体未见明显异常。 辅助检查：CT(2020-11-12 本院急诊) ：左胫腓骨下段骨折伴临近软组织积气。 4.入院诊断 （1）左胫腓骨中下段骨折（Gustio I 型） 2 二、护理评估 入院评估单 住 院 号 ： 床号： 06 床 姓名：谢xx 年龄：18 岁 性别 男女 科别：创伤骨科 0128xx 入院日期2020 年 11 月 12 日 入院方式：门诊  急诊  步行 平车 轮椅 转入 民族： 汉族 宗教： 无 职业：无  学生 工人 农民 个体 干部 退休 家庭： 未婚 已婚 离异 教育：无 小学 初中  高中 中专 大学 入院诊断：左胫腓骨中下端骨折（GustioI 型） 体格检查和身体评估 T ：36.5℃ P ：60 次/分 R ：20 次/分 BP ：132/77mmHg 神志： 清醒 嗜睡 躁动 昏迷 模糊 表达： 清晰 含糊 失语 方言 其他 心理： 平静 焦虑 紧张 抑郁 恐惧 皮肤：正常皮疹 部位  破损 部位 左胫腓骨中下端 黄染蜘蛛痣肝掌巩膜黄染晦暗 口腔： 粘膜完整 溃疡 假牙 其他 视物： 清晰 模糊 其他 听力： 正常 下降 心肺： 未闻及异常 心律失常啰音 肝脾： 肋下未及 肝脾肿大 未查 其他 脊柱： 未查 无异常 畸形 四肢：未查  无异常畸形 肛门： 未查 无异常 神经： 正常 克氏征 布氏征 颈项强直 巴彬斯基征 偏瘫 癫痫 帕金森