脑梗死合并脑动脉硬化患者的护理方案设计.pdfVIP

脑梗死合并脑动脉硬化患者的护理方案设计 一、病历资料 1.一般资料 姓名： 李某 性别： 女 年龄： 76岁 职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市 文化程度： 初中 婚姻状况： 已婚 宗教： 无 家庭住址： 湖南省耒阳市××× 联系人： 赵某某 与患者关系：母子 联系电话： 178******** 入院时间：2020年12月30 日 16：50 记录时间：2020年12月30 日 17：40 2.简要病史 患者因突发右侧肢体不能移动一天于2020年12月30 日 16：50平车入院。 患者自诉1天前开始无明显诱因出现右侧肢体不能移动，无力以四肢近端乏力为 主，四肢远端稍感麻木，伴有头痛、头晕。今为诊治，遂来我院就诊，急诊以“右 侧肢体不能移动查因”收入我科，患者自起病以来，精神、食欲纳差，睡眠一般， 大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：2018年有脑梗死，于耒阳市人民医院就诊，病情好转后出院，具 体不详。既往肾结石病史，未予特殊处理。既往 “高血压病”病史3年，最高收 缩压达到160mmHg。否认 “糖尿病”、 “冠心病”等慢性疾病，否认 “肝炎”、 “结核”、“伤寒”等传染病病史。否认手术外伤输血史，否认食物药物过敏史。 预防接种史不详。 3.入院检查及辅助检查 T：36.4℃ P：55次/分 R：18次/分 BP：160/100mmHg，神志清，精神一般， 查体合作，心率55次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，未 闻及明显干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 专科检查：神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，直径6mm，对光反射灵 敏，嘴角居中，伸舌居中，额纹对称，颈抗 （—），无感觉障碍，右侧肢体肌力 1级，左侧肢体肌力5级，病理征 （—），腱反射 （++），指鼻试验、跟膝颈胫 1 试验正常，脑膜刺激征 （—），NIHSS：6分 辅助检查：2020年12月30 日本院颈椎MRI+头部MRI+DWI+MRA：1、左侧基 底节区-侧脑室旁脑梗死；2、双侧基底节区软化灶；脑白质疏松征；老年脑；3、 脑动脉硬化。颈椎胸椎CT：1、颈3/4、颈4/5、颈5/6、6/7椎间盘突出；2、 颈、胸椎退行性变；3、骨质疏松症。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化并斑块形 成。心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左室舒张功能减退。心电 图检查：1、窦性心律 2、ST段弓背型抬高。下肢血管超声：双下肢动脉硬化并 多处细小斑块形成。 4.入院诊断 （1）脑梗死、脑动脉硬化 （2）高血压病 2级 很高危组 （3）冠心病 （4）脑梗死后遗症期 2 3 三、护理计划单 姓名：李某 性别：女 年龄：76岁 科别：神经内科 床号：0611 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间