全身多处压疮合并糖尿病患者的护理方案设计.pdfVIP

全身多处压疮合并糖尿病患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名:梅** 性别: 女 年龄: 90岁 职业:农民 民族: 汉族 籍贯: 湖南省衡阳市 文化程度:小学 婚姻状况:已婚 宗教: 无 家庭住址:湖南省衡阳市********** 联系人:刘xx 与患者关系:母女 联系电话:152******** 入院时间:2021年1月19 日 12:15 记录时间:2021年1月19 日 13:15 2. 简要病史 患者因全身多处溃烂，左侧足跟发黑坏死2月余，于2021年1月19 日12:15 平车入院。患者子女代诉，患者系长期卧床病人，2月前无明显诱因出现全身多 处溃烂，以左侧足跟部溃烂为主，自行在当地给予外敷“褥疮膏治疗”。创面病 情加重，局部可见黑痂坏死组织，有脓性分泌物及恶臭。为求进一步诊治，特由 家属抬送入院，门诊拟以“1.全身多处压力性溃疡并感染。2.瘫痪。3.冠心病 PCI术后。4.左侧髋关节置换术后。5.脑梗死后遗症。”收住我科。患者自起病 以来，精神欠佳，食欲可，睡眠欠佳，大便、小便无异常。 既往有 “高血压病”病史10余年，一直在规律服药，血压控制可； “糖尿 病”病史10余年，一直服用 “阿卡波糖”等药物，血糖控制可，20年前因 “冠 心病”在我院行冠状动脉搭桥术；5年前因 “外伤”在我院行 “左侧髋关节置换 术后”；2013年在我院行 “心脏起搏器植入术”，无输血史，否认食物、药物 过敏史。 3.入院体查及辅助检查 T 36.2C，P 86次/分，R 20次/分，Bp 110/66mmHg，全身浅表淋巴结无肿 大。肺呼吸音双侧对称清晰，未闻及明显干湿性罗音，心率86次/分，心律整齐， 1 无明显杂音，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛，肝区肾区无叩击痛， 腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。NRS评分为6分，VTE风险单评分6分， 压疮风险评估为10分，予以相关宣教。 专科情况:骶尾部见2*3cm二期压疮，上有少量肉芽组织生长，周边无红肿局 部皮温较周围偏高，压痛，无脓性分泌物；左侧足底3*2.5cm大小不可分期压疮， 皮肤黑痂坏死，痂下有少量积脓，无波动感。辅助检查无。 4.入院诊断 （1）全身多处压疮并感染 （2）2型糖尿病 （3）高血压病 2级 很高危组 （4）瘫痪 （5）冠心病 PCI术后 （6）左侧髋关节置换术后 2 3 三、护理计划单 姓名:梅xx 性别:女 年龄:90岁 科别:创伤外科 床号:6 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 01