乳腺癌合并高血压患者的护理方案设计.pdfVIP

乳腺癌合并高血压患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名:刘某 性别：女 年龄：60岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯：湖南郴州 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：湖南省郴州市******* 联系人：张某 与患者关系：母女 联系电话：177******** 入院时间：2020年7月31 日9:51 记录时间：2020年7月31 日 10:10 2. 简要病史 患者自述4年余前无明显诱因发现右乳腺一肿块，当时约0.2×0.1㎝大小， 无局部的红肿疼痛及乳头溢液等不适，因近1年来发觉右乳肿块较前缓慢增大， 现在约2 7×1 6cm大小，不放心，今日到我院门诊就诊，并以“右乳腺肿块 ” 收住入院。 既往史：患者有高血压史2年余，期间最高血压高达169/100mmHg，规律服 药。否认 “肝炎”、“伤寒”、“痢疾”等慢性传染病史；否认药物，食物过敏 史；否认手术外伤，及输血史；否认冠心病、糖尿病病史；预防接种随社会进行。 3、入院体查及辅助检查 体格检查:T:36.5℃，P:65次/分，R:20次/分，Bp :126/70mmHg；浅表淋 巴结未触及肿大。外耳廓无畸形，外耳道见血性分泌物，双侧乳突无压痛。颈静 脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称，呼吸运动自如，双侧 语颤正常，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心尖区无隆起，心尖搏动于左锁骨中 线第五肋间内0.5㎝处，无抬举感及震颤，心界不大，心率65次/分，律齐，各 瓣膜区无明显的病理性杂音。乳房见专科情况。腹部移动性浊阴性，肠鸣音正常， 约3-5次/分。肛门外生殖器查无异常。脊柱四肢正常。双膝反射存在，克、布 1 氏征未引出。 专科检查:双乳外观形态正常，双侧乳头无凹陷及溢液，乳房皮肤无 “橘皮 样”外观，亦无红肿及溃烂，右侧乳腺下象限可扪及约2.7×1.6㎝的肿块，质 中，边界尚清，表面有结节感，活动良好，无压痛；左侧乳及双侧腋窝未扪及明 显肿块。 辅助检查:乳腺彩超示:右乳外上象限实性肿块，BI-RADS 5类。双侧腋窝多 发淋巴结。数字乳腺摄影(双侧):1.双乳呈散在纤维腺体类(腺体退化不全)；2. 右乳上区肿块，考虑乳腺ca,建议穿刺活检；3.左乳腺模糊小结节，建议定期复 查。BI-RADS:右乳V,左乳腺III。 4.入院诊断 (1)右侧乳房肿物 (2)高血压病2级(中危) 2 二、护理评估 3 三、护理计划 姓名：刘某 性别：女 年龄：60 岁 科别：肿瘤外科 床号：25 住院号：2120017063 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 08-06 疼痛： 患