急性非ST段抬高型心肌梗死患者的护理方案设计.pdfVIP

急性非ST段抬高型心肌梗死患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：肖某 性别： 男 年龄： 70岁 职业： 农民 民族：侗族 籍贯： 湖南邵阳市 文化程度：不详 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省洞口县*** 联系人：肖某 与患者关系：本人 联系电话159******** 入院时间：2020年12月16 日 16：00 记录时间：2020年12月16 日 16：30 2. 简要病史 患者因无明显诱因出现上腹部腹痛15小时于2020年12月16 日16：00平 车入院，患者15小时前出现上腹部腹痛，无放射痛，无呕吐气促晕厥，无大汗 淋漓等症状。患者当时未重视未与特殊治疗，2小时前患者感上腹痛加重，遂到 洞口县人民医院就诊行心电图检查，窦性心律，ST—T改变。查心肌酶明显升高， 考虑急性心肌梗死，立即给予阿司匹林+氯吡格雷各300毫克嚼服抗血小板。于 15点39分到我院急诊，请心内科会诊，建议行冠状造影检查，经过治疗后病情 好转，为求系统治疗，遂转入我科。 既往患慢性胃炎，常有剑突下烧灼感，无活动性消化道出血，否认有肝炎结 合病史，家族成员无肝炎结核等传染史及类似病史，否认家族性遗传病史。 3.入院体查及辅助检查 T：36.5℃，P：58次/分，R:18次/分，Bp: 94/62mmHg。发育正常，营养 良好，面色苍白，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身 皮肤黏膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结不肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸运 动度对称语颤正常双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩 擦音。 1 辅助检查： 凝血常规肝功能淀粉酶、肝功能电解质均为正常。2020年12月16 日我院 急诊：心肌酶肌酸酶同工酶39.96↑ng/ml、肌红蛋白136.10ng/ml、肌钙蛋白 121.18ng/ml、B型钠尿肽前体822.00pg/ml、降钙素原 D-二聚体。 血常规：白细胞：7.02*19^9/l 红细胞：3.55*10^12/l凝血常规、肝功能、 淀粉酶、肝功能电解质、血气分析均示正常，随机葡萄糖6.18↑mmol/l。 特殊检查: 冠脉造影显示前降支中段可见明显钙化影，近段可见弥漫性狭窄，最重约 90%，中段可见50%局限性更窄，远端血流TIMT3级，对角支D1开口可见80%狭 窄，D2开口可见80%狭窄，远端血流TIMI3级 回旋支近端可见明显钙化，并可 见70%管状狭窄，中段后完全闭塞，远端血流TIMI 0级，右冠脉近中段可见明 显钙化影，中段可见50%局限性狭窄，后降支开口可见60%狭窄，远端血流TIMI 3级，建议回旋支急诊PIC血流重建。17：56导丝通过回旋支病变至远端，予回 旋支病变行PICA术，复造影显示：回旋支血流开通。远段血流TIMI 3级。 4.入院诊断 （1）急性非ST段抬高型心肌梗死急性PICA术后 （2）慢性胃炎 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：肖某 性别：男 年龄：70 岁 科别：内科 床号：7 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 签名 时间 问题 目标 日期时 解 分 未解 间