结肠癌伴淋巴转移患者的护理方案设计.pdfVIP

结肠癌伴淋巴转移患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：袁某 性别：男 年龄：47岁 职业：在岗 民族：汉族 籍贯：湖南常德市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教：无 家庭住址：湖南省常德市*** 联系人：李** 与患者关系：配偶 联系电话151******** 入院时间：2020年11月4 日 11：47 记录时间：2020年11月4 日 12：20 2. 简要病史 患者因间断性腹痛15天，伴加重2天，于2020-11-4号11:47 门诊步行入 院。患者2020年9月27 日因反复发作的腹痛、便血7天，于衡阳市某医院做肠 镜检查，诊断为肠息肉，于9月30 日行内镜下息肉摘除术，术后恢复情况良好， 于10月13 日出院，出院后3周出现间断性腹痛，伴加重，遂来我院门诊就诊。 既往史：有肠息肉史及手术史，无药物过敏史、无外伤史、无乙型肝炎病史、 无艾滋病史、无结核病史，个人史及家族史无特殊、预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T 36.8℃，P 92次/分，R 20次/分，Bp 87/68mmHg。步行入病房，患者神 志清楚，精神一般，睡眠一般，未进食，腹部平软，未见腹部静脉曲张，无胃肠 型及蠕动波，全腹轻压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及， 莫非氏征阳性，肝区及肾区无叩击痛，肠鸣音正常，锁骨区淋巴结未扪及肿大， 心肺体查大致正常。 辅助检查：CT：腹腔占位，脓肿？肠道来源肿瘤？肠镜：结肠盲端大面积增 生性肿块。 4.入院诊断 （1）腹腔肿物：腹腔脓肿？肠道肿瘤？ 1 （2）结肠息肉摘除术后 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：袁某 性别：男 年龄：47岁 科别：胃肠外科 床号：19 住院号：0131**** 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 11-04 疼痛： 患者 1.休息：为患者提供安全的环境 11-11 √ 12：20 与肿 疼痛 休息，给予轻柔的音乐转移其注 09:30 瘤压 减轻 意力，促进睡眠。 迫组 或消 2.止痛：遵医嘱给予头孢地嗪钠 织有 失 及地佐辛消炎止痛，注意滴速， 关 观察有无不良反应。 3.遵医嘱禁饮禁食，指导患者避 免疼痛的诱发因素，如剧烈运动