复合型胃溃疡（A1期）合并中度贫血患者的护理方案设计.pdfVIP

复合型胃溃疡 （A1期）合并中度贫血患者的护理方案 设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：莫** 性别： 男 年龄： 72岁 职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳县 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳县*** 联系人：莫* 与患者关系：父子 联系电话137******** 入院时间：2021年1月14 日 14：43 记录时间：2021年1月14 日 15：00 2. 简要病史 患者因腹痛5天，呕血、黑便7小时余于2021年 1月14 日入院。患者5 天前无明显予以开始出现腹痛，呈上腹部阵发性胀痛，疼痛较剧，无头晕、乏力， 无发热、畏寒，无腹泻，无出汗、心慌，患者未予重视，未就诊，7小时前无明 显诱因开始出现呕血、黑便，共呕血1次，为咖啡色液体，量约100ml,共解黑 便1次，为柏油样大便，具体量不详，偶伴腹痛，呈上腹部阵发性胀痛，无胸闷、 气促，今为求诊治。遂来我院急诊就诊，予以护胃、止血等对症支持治疗后，拟 “腹痛、呕血、黑便查因”转入我科。 10余年前因烧伤遗留左侧肘关节畸形。5年前因摔伤遗留左侧股骨骨折，具 体不详。 3.入院体查及辅助检查 T 36.8℃,P 72次/分，R 18次/分，BP 120/60mmHg。发育正常，营养良好, 急性面容，神志清楚，精神较差，自动体位,查体合作，问答切题，全身皮肤粘 膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。白细胞 6.84X10⁹ /L ,红细胞3.19 ×10¹²/L,血红蛋白90g/L，血小板 ·121×10⁹ /L:肝功能+ALP+GGT+ADA+CHE+电 1 解质+肾功能+心肌酶+CRP+LAC，检查结果正常。 4.入院诊断 (1)呕血、黑便查因:消化性溃疡?消化道肿瘤? (2)失血性贫血 中度 2 二、护理评估单 入院护理评估单 3 三、护理计划单 姓名：莫某某 性别：男 年龄：72 岁 科别：消化内科 床号：46 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 1-14 疼痛： 患 者 1.休息：疼痛时绝对卧床，保持环 1-17 √ 15:00 与 消 疼 痛 境安静，利用听音乐等转移患者注 12:00