慢性阻塞性肺病并陈旧性肺结核患者的护理方案设计.pdfVIP

慢性阻塞性肺病并陈旧性肺结核患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：唐某 性别：男 年龄：72岁 婚姻：已婚 民族：汉族 职业：农民 文化程度：小学 宗教：无 籍贯：湖南武冈 住址：湖南省邵阳市武冈市 病史叙述者：患者本人 联系电话：176******** 入院方式：步行 入院时间：2021-3-30 08:50 记录时间：2021-3-30 08:55 2. 简要病史 患者因反复咳嗽、咳粘液黄痰，静息时气促，活动后明显2年，加重3天，于2021-3-30 08:50门诊步行入院。自诉咳嗽、咳痰10+年，于2年前无明显诱因出现阵发性咳嗽、干咳为主， 偶尔咯少量粘稠黄痰，伴胸闷、气促。曾多次入院我科并诊断为 “慢性阻塞性肺疾病”，经抗 感染、化痰止咳(具体药物及剂量患者记忆不详)等对症治疗后好转出院，但病情反复多于冬春 季节受凉后发作，且随着病情的发展，3天前感咳嗽加重，咳粘稠黄痰，静息时气促，活动后明 显，患者仍未及时就诊，自行在家休养后病情未见好转，为求中西结合治疗，今日在家人劝说 下遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科住院治疗。入院后食纳差，精神欠 佳，睡卧不安，二便可，近期体重无明显变化。 既往有陈旧性肺结核、慢性胃炎病史，曾于1994年行双肾取石术及胆囊切除术，否认 “高 血压病”等慢性病病史，否认 “肝炎，结核，伤寒”等传染病病史，预防接种史不详，无中毒 史，无输血及药食物过敏史。旅行史，无疫区人员接触史，无新冠肺炎确诊人员接触史。 3.入院体查及辅助检查 查体：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP138/82mmHg，Wt48kg。发育正常，营养较差，自 动体位，神志清楚，吐词清晰，检查合作。全身皮肤、黏膜无黄染，无皮下出血点及皮疹，未 见肝掌、蜘蛛痣。桶状胸，呼吸运动自如，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音减弱，双下肺满 布湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，心 界无扩大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，无腹壁 静脉曲张，余无阳性体征。 辅助检查：入院随机血糖:8.8 mmol/L。血常规：血红蛋白 （HGB）135.00g/L、血小板 9 (PLT)537.00x10/L、中性粒细胞比率 （NEUT%）80.20%。血气分析：PH值 （pH）7.47、氧分压 （PO ）78mmHg。降钙素原0.15ng/ml。血沉92mm/h。电解质、肝功能、肾功能、甘油三酯、心 2 肌酶常规、BNP、D-二聚体均未见明显异常。胸部CT （平扫）：慢支并肺气肿，双肺内多发炎 症，右肺下叶后基底段炎性病变。 4.入院诊断 （1）慢性阻塞性肺病 （2）陈旧性肺结核 （3）慢性胃炎 二、护理评估 入院护理评估单 三、护理计划单 姓名：唐某 性别：男 年龄：72岁 科别：呼吸内科 床号：6 住院号：2021060386 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解