左侧股骨颈骨折（头下型）患者的护理方案设计.pdfVIP

左侧股骨颈骨折 （头下型）患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：邓某 性别： 男 年龄： 75岁 职业： 退 （离休）人员 民族： 汉族 籍贯： 湖南永州市 文化程度：本科 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省永州市*** 联系人：邓* 与患者关系：父子 联系电话139******** 入院时间：2020年12月06 日 18：07 记录时间：2020年12月06 日18：37 2. 简要病史 患者因摔伤致左髋部肿胀、疼痛、活动受限3小时于2020-12-06号18:37 急诊平车入院。患者自述于今日15时不慎摔伤致左髋关节疼痛活动受限，疼痛 持续钝痛、活动时加重，制动后缓解，并肿胀明显，左下肢活动受限无明显麻木， 无发热。无昏迷、恶心、腹痛等症状，为求进一步治疗来我院就诊，门诊行X 照片示：“左股骨颈骨折”，遂急诊以“左股骨颈骨折”收入我科住院，患者自 受伤以来，精神一般，食欲一般，睡眠正常，大便未解小便正常。 既往史：患者既往身体一般，无高血压、冠心病。既往有糖尿病病史，血糖 控制可，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认外伤史，无药物过敏史，预防 接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T 36.8℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 144/80mmHg。发育正常，营养中 等，急性痛苦面容，正力型，神志清醒，精神好。被动体位，查体合作。全身皮 肤正常，无淤斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，咽部无充血水肿。颈软，无颈静 脉怒张。胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸音无异常。心前区无隆起，心尖搏动有 1 力，心率84次／分，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁 静脉怒张。全腹无压痛及反跳痛，未扪及明显包块。Murphy 氏征阴性，肝肋下 未及，脾未触及。肝及双肾区无叩痛。肠鸣音正常。脊柱、四肢见专科检查。生 理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：骨盆挤压、分离试验阴性。左髋关节肿胀，左下肢外旋、短缩畸 形，短缩约3cm,左髋关节压痛，纵向叩击痛，屈伸活动明显受限，左下肢无明 显肿胀，足背动脉搏动可扪及，足趾屈伸活动正常，右下肢及双上肢未见畸形， 活动感觉功能可。 辅助检查：本院骨盆X线示：左股骨颈骨折 （头下型）。 4.入院诊断 (1)左股骨颈骨折 （头下型Garden4型）。 (2) 2型糖尿病 2 二、护理评估 入院护理评估单 科别： 骨外科 住院号：0013668746 床号：67 姓名：邓某 年龄：75 岁  性别 男女 入院日期2020 年 12 月 06 日 入院方式：门诊 急诊 步行 平车 □轮椅 转入 民族： 汉族 宗教： 无  职业：无 □学生□ 工人 □农民 □个体 □干部 退休 家庭：□未婚 已婚 □离异 教育：□无 □小学 □初中 □高中 中专 大学 入院诊断：1.左股骨颈骨折 （头下型Garden4 型） 2.2 型糖尿病 体格检查和身体评估 T： 36.8℃ P：84 次/分 R：20 次/分 BP：144/80mmHg  既往病史：无 住院 □手术 所患疾病名称 【糖尿病】 过敏史：无 有 过敏药物： 【】 过敏食物： 【】 其他： 【】  饮食习惯： 正常 □异常 【】   嗜好： 烟 【无】 酒 【无】 其他 【无】 睡眠：正常 入睡困难 易醒  