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医院感染现生病率个案检查表 医院感染现生病率个案检查表 医院感染现生病率个案检查表 医院感染现生病率个案检查表 医院感染现患率个案检查表 一、一般情况 姓名： 科室： 床号： 住院号： 性别：男、女 年龄： （ 岁 月 日） 住院诊断： 1、 2 、 3、 二、医院感染情况 医院感染：存在 不存在 病原学检查：是 否 感染日期： 年 月 日 医院感染诊断： 病原体名称： 1、 1 、 2、 2 、 3、 3 、 标本名称： 检验结果： 阴性 阳性 三、医院感染危险峻素 泌尿道插管： 是 否 放射治疗： 是 否 肾上腺素糖皮质激素： 是 否 化学治疗： 是 否 免疫控制剂： 是 否 气管切开： 是 否 动静脉插管： 是 否 血液透析： 是 否 使用呼吸机： 是 否 四、抗素使用情况 抗菌药物使用： 是 否 目的： 治疗 预防 治疗+预防 联用情况： 一联 二联 三联 四联及以上 治疗用药已送细菌培养：能否 围手术期使用抗菌药物：能否 抗菌素名称给药路子当日使用总剂量 1/2 医院感染现生病率个案检查表 检查者：检查日期：年月日 2/2