抗感染药物治疗学：细菌性脑膜炎.pptVIP

细菌性脑膜炎 bacterial meningitis 概述 急性细菌性脑膜炎：最常见中枢神经系统感染 病死率高达25-30% 病原学早期诊断困难→↑早期诊断 细菌耐药性↑→正确治疗 （一）病原学 病原菌不同：不同年龄段、不同诱发因素 80%社区获得性：肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；还有无乳链球菌、单核细胞增多性李斯特菌。 免疫缺陷者：肺炎链球菌、李斯特菌、需氧革兰阴性杆菌 医院获得性：易于发生于颅脑手术后脑室引流、脑部医用装置者，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，需氧G-杆菌（包括铜绿）。 （一）病原学 肺炎链球菌：占47%，继发于中耳炎、乳突炎、肺炎等，少数患者也可继发于颅脑外伤和脑外科手术后脑脊液渗漏者以及脾切除、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等患者。 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）：最常见于儿童和年轻人，多发于冬、春季节，2-4月发病高峰 流感嗜血杆菌脑膜炎：近期报道7%。1月-5岁儿童，以6-12月婴儿最常见。多数患者有中耳炎、鼻窦炎、会厌炎、肺炎，糖尿病以及脾切除等基础疾病。 （一）病原学 无乳链球菌（B组链球菌）：我国较少见，1个月婴儿，成年人，43%的成人患者均有基础疾病，包括孕妇，产妇，糖尿病，酗酒，肝肾功能不全，应用糖皮质激素等。 葡萄球菌：35%的患者可发生于颅脑外伤、神经外科手术后；表葡菌脑膜炎多发生于脑脊液分流术后。 单核细胞增多性李斯特菌：占8%。10%患者发生于1岁以下、60岁以上，尤其酗酒、肿瘤、应用糖皮质激素和HIV感染者。 G-杆菌：主要发生于医院内，大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等。多见于新生儿，也可发生于神经外科手术后、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素及免疫抑制剂等患者，老年人有严重基础疾病者。 （一）病原学 年龄诱因和病原体 （二）病因和发病机制 感染途径 ①血流性感染：肺部、鼻咽部侵入 ②直接扩散：开放性颅脑外伤，感染灶通过骨板鳞缝扩散，或慢性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等通过内耳、内淋巴直接侵犯 ③上行性感染：继发于海绵窦的血栓性静脉炎 ④经脑脊液：常见于腰椎穿刺操作时 血脑屏障 病原菌 细菌侵入→释放多种细胞因子、趋化蛋白，大量纤维蛋白等炎性物质渗出→大脑表面形成一层帽状的炎性渗出物→脑膜粘连、包裹性积液。 （三）临床表现 1. 一般症状和体征 急性或暴发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。 成人：多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光、颈强直等脑膜刺激征，严重时出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、精神混乱、昏迷。 婴幼儿、老年人：脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如，婴幼儿临床只表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状；老年人可因其他系统疾病掩盖脑膜炎的临床表现 （三）临床表现 2. 非脑膜炎体征 脑膜炎双球菌感染典型体征：紫癜和淤斑 发现心脏杂音→心内膜炎的可能，应进一步检查 （三）临床表现 3. 神经系统合并症 局灶体征：颅神经麻痹(动眼神经、展神经、面神经多见)；脑皮质血管炎性改变和闭塞，轻偏瘫、失语、偏盲。 癫痫：原因为局限性脑损伤、发热、低血糖、电解质紊乱、脑水肿、药物的神经毒性。 颅内压增高：脑水肿、颅内压增高，严重导致脑疝。处理（高渗脱水剂、抬高头部、脑室外引流）。 精神行为异常：10％～20％出现精神和行为障碍，以及认知功能障碍。少数儿童患者还可遗留有发育障碍。 （四）诊断 1. 临床诊断 急性或暴发性发病，全身性感染中毒症状（高热、寒战、头痛、呕吐、皮肤淤点或淤斑等）+脑膜刺激征（颈强直等），可伴颅神经麻痹（动眼神经、展神经和面神经），严重意识障碍（嗜睡、昏迷等） （四）诊断 2. 辅助检查 外周血象:白细胞增高和核左移，红细胞沉降率↑。 血培养：常规检查，阳性率75% 脑脊液培养：使用抗生素2小时内腰椎穿刺，脑脊液培养不受影响 脑脊液常规生化：金指标，判断严重程度、预后、观察疗效，腰椎穿刺对细菌性脑膜炎几乎无禁忌证，相对禁忌证包括严重颅内压增高、意识障碍等。 典型脑脊液：脓性或浑浊外观，白细胞数1-5×109／L（0-8×106/L），中性粒细胞为主；蛋白↑1～5g／L；糖含量↓（2.8-4.5 mol/L）；氯化物↓(120-132 mmol/L) 。 头颅CT或MRI等影像学检查：早期可与其他疾病鉴别，后期可发现脑积水(多为交通性)、静脉窦血栓形成、硬膜下积液或积脓、脑脓肿等。 （一）治疗原则 给予抗菌药物前行病原学检查（脑脊液涂片革兰染色和培养，血培养；取皮肤局部瘀斑作涂片），药敏试验。 尽早开始经验治疗→病原治疗（经验治疗疗效、药敏试验结果）。 选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静脉给药。根据抗菌药物的PK/PD特点制订给药方案