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江西省本级医疗保险异地安置人员申请表 口省本级职工医保口省本级机关医保（户号：）申请时间：年 月 日 姓名 性别 年龄 社会保障号 公民身份 号 联系 手 机 工作单位 工作状态 口在职口退休 安置（驻 外）地点 通讯 地址 邮政 编码 个人银行 账号 开户银行 申请理由 口在外地工作学习口在外地落户定居口投靠外地配偶子女等亲属口其它 异地安置 定点医疗 机构一 （盖章） 异地安置 定点医疗 机构二（盖 章） 异地安置定 点医疗机构 三（盖章） 等级 联系 等级 联系 等级 联系 医疗机构 所在地址 医疗机构 所在地址 医疗机构 所在地址 所在地医 保经办机 构盖章： 所在单位 意见 （盖章）：年月日 江西省社 会保险管 理中心意 见 （盖章）：年月日 注：本表用于参保人员在异地工作、学习、退休后在异地定居等异地安置申请，经提供证明材料后交省社保中 心省直医保处审核,省社保中心和参保单位各存一份。