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创伤性膈疝 （traumatic diaphragmatic hernia，TDH）2021/7/27 星期二目录2021/7/27 星期二一、创伤性膈疝的定义2021/7/27 星期二创伤性膈疝是各种直接、间接暴力引起的膈肌破裂、腹腔内脏进入胸腔内部后引发的一种疾病。本病多发生于第四肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合型损伤病，易误诊、漏诊。如嵌顿、绞窄性膈疝未及时处理，常危及患者生命。二、创伤性膈疝的发病机理2021/7/27 星期二TDH 中膈肌破裂，在胸腹腔压力差的影响下，腹腔脏器逐步“吸入”胸腔，故 TDH 的症状往往以呼吸系统和消化系统症状为主。由于肝脏的缓冲保护以及左侧膈肌解剖结构的影响，左侧膈疝常见，约 70％～80％。三、创伤性膈疝的临床表现2021/7/27 星期二1、胸部表现以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。病人可变现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。2、腹部可有腹膜炎体征，若大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。 合并腹腔脏器损伤时，空腔脏器---腹膜炎为主；实质脏器—失血性休克2021/7/27 星期二3、肠梗阻表现 若膈肌裂口较小，胃肠道疝入较少时，部分患者仅表现为慢性、不完全肠梗阻，若腹压进一步增加可导致大量腹腔脏器疝入胸腔，病人出现急性、完全性肠梗阻表现，疝内容物发生血运障碍时，可有大便潜血或明显黑便，肠管绞窄、坏死导致胸腔严重感染，病情恶化。大量腹腔脏器疝入胸腔的表现2021/7/27 星期二1、通气功能降低2、肺受压萎陷、肺感染3、纵膈向健侧移位4、心脏受压并影响心脏充盈和正常心排血 量，心率加快，血压下降5、低氧血症，甚至休克辅助检查2021/7/27 星期二血常规：正常或升高常见的胸部X线表现：1、左侧膈肌升高；2、膈肌水平之上出现阴影，胃泡、肠道气液平；3、心脏、纵膈影像向健侧移位；4、肺萎陷、不张；5、部分患者有肋骨骨折征象。2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二消化道造影 经胃管注入造影剂显示胃在胸腔内可确诊CT扫描检查能确定膈疝的位置及疝入胸腔脏器的性质，可做辅助诊断措施2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二右侧创伤性膈疝X线表现：I 型，整个肝脏疝入胸腔，肝脏膈面呈一高位平滑弓形阴影。II 型，肝脏部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出阴影。III 型，部分肝脏和部分胃肠疝入右胸腔，五、诊断2021/7/27 星期二以下几点有助于创伤性膈疝的早期诊断1、有严重胸腹部外伤，第四前肋和脐部之间2、急性血气胸经闭式引流后呼吸、循环症状无明显改善3、外伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射，伴腹痛，体位变换时疼痛加重4、外伤后气短、发绀、呼吸困难；一侧胸廓饱满，下胸部叩诊呈浊音或鼓音，呼吸音低，可闻及肠鸣音2021/7/27 星期二5、腹部出现舟状腹，有剧烈腹痛、呕吐、呕血等症状6、下位肋骨骨折、肝/脾、肾三者并存的闭合伤，常伴有膈肌破裂7、下胃管时遇到困难/下胃管后X线发现胃管在胸腔内8、X线、CT提示：心影、纵膈向健侧移位，伤侧膈肌边缘不清，膈上显示“胃泡”“充气肠襻”五、鉴别诊断2021/7/27 星期二膈膨升症：先天性或后天膈膨升是一侧或双侧横膈，部分或全部上移，部分腹内脏器随之移位至胸腔。膈肌肿瘤血气胸肺不张六、治疗2021/7/27 星期二 一般治疗： 胸腹联合伤的病人症状严重、病情紧迫除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时作胸腔闭式引流。2021/7/27 星期二手术治疗：手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定。2021/7/27 星期二手术治疗2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二2021/7/27 星期二