《健康保险核保与理赔》课程教学大纲（本科）.pdf

健康保险核保与理赔 Health Insurance Underwriting and Claims 课程代码 学分：2 学时： 32 （其中：课堂教学学时：32 实验学时：0 上机学时： 0 课程实践学 : 0 ） 先修课程：临床医学，医疗保险学 适用专业：公共事业管理（医疗保险） 教材：《健康保险核保与理赔》，吴海波，科学出版社，2015 年 6 月第 1 版 一、课程性质与课程目 （一）课程性质 健康保险核保与理赔是健康保险经营的核心环节。核保的本质是对可保风险的判断与选择，是 承保条件与风险状况适应和匹配的过程；理赔是受理报案、现场查勘、责任判定、损失核定及赔案 缮制、赔款支付的过程。健康保险核保理赔在健康保险业的风险控制能力、盈利能力和企业信誉的 建立等方面起着关键作用。健康保险核保与理赔是医疗保险专业的专业课程。作为医疗保险专业学 生，学好这门课程可以为今后从事医疗保险、卫生经济与卫生管理及其科研工作打下坚实的基础。 （二）课程目标 课程 目标1：增加健康保险核保与理赔知识。掌握必需的健康保险核保与理赔的基本理论、 基本技能和基本知识。 课程 目标2：培养健康保险核保与理赔领域中认识问题、分析问题和解决问题的能力。 二、课程内容与教学要求 第一章 绪论 （一）课程内容 1．健康保险的发展历程与趋向； 1 / 7 2．健康保险核保与理赔的研究对象； 3．健康保险核保与理赔的研究内容； 4. 健康保险核保与理赔的学科定位； 5. 健康保险核保与理赔的结构体系。 （二）教学要求 掌握健康保险核保与理赔的研究对象和研究内容，熟悉健康保险核保与理赔的结构体系，了解 健康保险的发展，以及健康保险核保与理赔的学科定位。 （三）重点与难点 1. 重点 掌握健康保险核保与理赔的研究对象和研究内容。 2. 难点 难点是对健康保险核保与理赔研究内容的掌握。 第二章 核保与理赔的学科基础 （一）课程内容 1．核保与理赔的医学基础； 2．核保与理赔的精算基础； 3．核保与理赔的法律基础； 4．核保与理赔的信息基础。 （二）教学要求 熟悉核保与理赔的信息基础，掌握核保与理赔的医学基础和法律基础，了解核保与理赔的精算 基础。 （三）重点与难点 1. 重点 掌握核保与理赔的医学基础和法律基础。 2. 难点 掌握核保与理赔的医学基础。 第三章 健康保险核保理论 （一）课程内容 2 / 7 1．健康保险核保原理； 2．健康保险核保管理； 3．健康保险核保环节； 4. 健康保险核保信息与风险因素； 5. 健康保险的核保结论。 （二）教学要求 熟悉健康保险核保原理和健康保险核保信息与风险因素，掌握健康保险核保环节和健康保险的 核保结论，了解健康保险核保管理。 （三）重点与难点 1. 重点 掌握健康保险核保环节和熟悉健康保险核保信息与风险因素。 2. 难点 理解健康保险核保原理。 第四章 健康保险核保实务 （一）课程内容 1．心血管系统疾病的核保； 2．呼吸系统疾病的核保； 3．消化系统疾病的核保； 4. 内分泌系统疾病的核保； 5. 运动系统疾病的核保； 6. 神经系统疾病的核保； 7. 泌尿系统疾病的核保； 8. 生殖系统疾病的核保； 9. 特殊核保实务。 （二）教学要求 熟悉各系统疾病的特点，掌握各系统疾病核保的原则，了解各系统的主要疾病。