关于“7.29”集二线20066次列车脱轨铁路交通一般B4类事故的通报1(1).docVIP

铁 路 传 真 电 报 发电单位:呼和浩特局集团公司 会签部门: 拟稿部门:安监室 拟稿人:陈鸿飞 电 话:42870 发报所名 电报号码 等 级 受理日 时 分 收到日 时 分 值 机 员 主送单位:集团公司所属各单位，蒙冀铁路公司，各控股合资铁路公司（并转各施工单位）。 抄送单位:集团公司机关各部门（各业务部转维管单位）。 　 关于“7.29”集二线20066次列车脱轨 铁路交通一般B4类事故的通报 一、事故概况 2020年7月29日18时55分，集二线20066次（集宁机务段DF8B型5330号并值乘，48辆2988吨，计长67.9）货物列车计划集宁站Ⅰ场8道停车，运行至120-126#复式交分道岔处（23km/h），机后第17位、18位、19位车辆脱轨，后续列车由集宁II场迂回运行，7月30日5时26分起复完毕，构成铁路交通一般B4类事故。经分析，定集宁工务段全部责任。 二、事故原因 集宁工务段违反《普速铁路线路维修规则》（铁总工电〔2019〕34号）第3.9.10条“道岔护轨螺栓必须齐全，作用良好”的规定，在7月24日更换集宁站124#复式交分道岔曲股护轨第2块垫板作业时，护轨螺栓紧固不到位，在列车运行过程中，受轮缘与护轨之间的摩擦作用，第二位螺栓松脱，第一、三、四位螺栓松动，造成护轨向基本轨方向倾靠，车轮轮缘爬上护轨，是造成此次事故的直接原因。 三、责任追究及考核情况 依据《呼和浩特局集团有限公司铁路交通事故和生产安全事故责任追究办法》（呼铁安监〔2018〕84号）有关规定，对相关人员追责考核如下： 1.给予集宁工务段分管生产副段长田渊行政记大过处分、免职；分别给予段长刘三俊、党委书记王展礼行政记大过处分。 2.给予集团公司工务部主任王悦行政警告处分；给予分管副主任张国军行政记过处分。 3.集宁工务段对本单位相关责任人员作出处理并上报集团公司。 四、暴露出的问题 该事故暴露出个别单位在落实检维修工艺要求上距安全精细化、现场作业标准化上存在差距，在安全风险研判、管控整治上存在不足。 1.维修作业工机具携带安排漏项。7月23日，集宁工务段集宁北线路一工区制定的7月24日维修作业派工单的“劳力组织及工机具材料使用”中，缺少作业质量回检使用的扭力矩扳手，当日上报集宁北线路车间和段调度科进行逐级审核，都没有发现纠正，导致出工前没有携带扭力矩扳手。 2.护轨螺栓紧固作业标准不执行。7月24日集宁北线路一工区作业人员在更换124#复式交分道岔铁垫板后，由于没有扭力矩扳手，无法对作业质量进行回检，负责组织更换铁垫板作业的工长未严格落实复检检查制度，未能发现护轨螺栓没有紧固到位，导致仅5天后，护轨螺栓1条松脱、3条松动。 3.道岔联结零件松动缺失问题多发。今年以来，集宁工务段各级干部检查发现问题790件，其中联结零件松动缺失问题136件，占问题总数的17.2%，护轨螺栓松动问题11件，占联结零件松动缺失问题的8%，集宁工务段对检查发现大量的联结零件松动缺失问题没有引起足够重视，没有研究采取措施进行整治，导致道岔联结零件松动缺失一直没有有效解决。 4.设备基础管理存在差距。查阅集宁北线路车间集宁北线路一工区《线路、道岔检查记录簿》发现，多处几何尺寸超限及联结零件松动处所没有整修日期及结果，设备整修情况不掌握。查阅7月24日《作业派工单》发现，封锁时间填记错误，《劳力组织及工机具材料使用》中材料员、防护员及负责人均未进行签认。反映出集宁工务段设备基础管理存在差距。同时，集宁工务段没有制定护轨磨耗情况的具体检查标准和检查周期，没有建立护轨磨耗伤损定期检测记录，对护轨磨耗伤损管理粗放。 5.安全重点要求落实存在差距。3月16日，工务部下发《关于加强近期工务安全工作的通知》（业务通知第〔2020〕4号），要求吸取“乌鲁木齐局线上摩擦冻结夹板螺栓松脱导致夹板、扣件脱落险未酿成脱轨事故”教训。3月17日，集宁工务段落实该业务通知，下发《关于加强春融期设备检修工作的通知》，没有将“紧固夹板和扣件螺栓，防止夹板及扣件脱落”纳入检修整治范围，重点工作落实不力、关键项点疏漏。 6.对新购入的护轨质量验收把关不严。调查过程中还发现，2018年中铁山桥集团有限公司生产护轨工艺发生变化，采用数控铣削工艺后，护轨开口处刨切段长度值由150mm变为125mm，较设计图纸减小了25mm，集宁工务段购买后上道使用前，没有检查发现，质量验收把关不严。 五、整改要求 1.深刻吸取事故教训。相关部门、单位要针对暴露出的问题，引以为戒、举一反三，认真查摆本部门、单位存在的问题和不足，针对性采取措施，切实抓好整改，防止类似事故的再次发生。 2.开展线路质量隐患排查整治。工务系统要强化复式交分道岔等特殊设备的管控，针对实际情况，细化检查、修理实施