2009年7月6日大江口站一般B1事故(1).docxVIP

2009年7月6日大江口站一般B1事故 一、事故概况 2009年7月6日，怀化电务段溆浦车间大江口信号工区按计划在沪昆线大江口站西头下行线进行天窗修作业。 22时23分，信号工何华(男，31岁)带领1名实习生到达10#道岔处，并向室内驻站联络员汇报了所在位置。然后，何华打开10#道岔的转辙机防尘盖，背向1道 来车方向，向实习生讲解设备知识。 22时39分，何华用联络电话向驻站联络员询问天窗具体给点时间，驻站联络员回答:“10807次列车通过后给点”，并同时告之“10807次列车通过进路已排列好”。 22时42分，调度所发布调度命令“自10807次列车大江口站出站起，准许大江口站下行线进行90分钟维修作业”，车站值班员在《行车设备施工登记簿》(运统-46)签认的天窗给点时间为22时47分至次日0时17分。 22时46分驻站联络员明知10807次列车已经开过来，在没有接到现场作业人员电话汇报的情况下，没有再次进行电话提醒。此时，10807次列车以78Km/小时的运行速度从1道通过，何华由于下道不及时，身体侵限，被通过的10807次列车刮撞上，摔倒在距10#道岔15m处，当场死亡 二、原因分析 1.信号工何华在进行天窗修准备工作时，身体背向来车方向，侵入限界，未及时下道避车，是事故发生的主要原因。 2.工区工作安排不合理。未严格按联防互控要求合理安排人员，天窗点前的准备工作没有安排专职防护是导致事故发生的重要原因。 三、采取措施 1.结合劳动安全专项整治，以车间为单位，以工区和现场作业为重点，开展全面的劳动安全管理和标准化作业大检查。 2.加强干部劳动安全关键点检查、控制力度，严格按月度计划落实检查职责。 3.健全车间、班组“三级”安全教育管理制度。新工、实习生、返岗人员和各种劳务人员必须经过三级安全培训教育并考试合格后方能上道作业。 4.对现场安全联络员、防护员重新进行培训取证。 5.重新修订《安全联络员、安全防护员管理办法》规范程序，统一标准，细化流程，并将管理办法和联络防护标准化用语编印成小手册，人手一本。 专业反思 一、原因分析 人的不安全行为 1. 安全意识差，联防互控严重失控：一是工区在安排当晚天窗修工作时，安排一名下午刚刚到工区报到的实习生与何华一组进行检修作业，双人双岗形同虚设。二是室内联络员虽然在进路排列时进行了预告，但列车接近通知时没有接到何华复诵应答的情况下，没有采取应急措施提醒其立即下道避车联防互控制度严重失控。三是信号工何华在进行天窗修前的准备工作时，自我防范意识不强，未及时下道避车 管理缺陷： 1. 劳动安全管理基础薄弱。段、车间、工区对关键作业处所、作业环节现场控制不力、安全防护制度不落实、安全培训不到位等问题检查和整治不彻底，惯性违章突出 二、此次事故的风险点及专业现有管控措施： 1.天窗未给点提前上道。 2. 信号工何华在进行天窗修准备工作时，身体背向来车方向，侵入限界； 3. 未严格按联防互控要求合理安排人员，天窗点前的准备工作没有安排专职防护； 4.工区 安排一名下午刚刚到工区报到的实习生上道作业 管控措施： 1. 业负责人必须收到调度命令及作业手续签认后方可组织后续工作； 2.上道作业按要求设置驻站联络员和现场防护员，驻站联络员和现场防护员未到位时，作业人员严禁上道；接到驻站联络员下道的通知后，立即组织作业人员下道至安全地点，严禁工具、材料侵入限界； 3. 现场防护员必须单独设置，不得干与防护无关的事，执行防护任务时应位于不侵限的安全地点并不间断瞭望，每5分钟与驻站联络员联络一次，发现作业人员离开防护区域及时制止，发现联系中断或机车车辆危及作业人员人身安全时，立即组织作业人员停止作业、下道避车； 4. 加强室内外联系，有车时立即停止作业下道避车； 5. 严禁在邻线和两线中间躲避列车； 6. 作业中严禁人员、工具、材料侵入邻线限界，作业完毕后，人员及时下道至安全区域，严禁工具、材料侵入限界； 7. 新进人员必须通过三级安全教育考试合格后方可上道作业。