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案例1 武九线何刘站44305次货物列车脱轨一般B类事故
一、事故概况
2009年11月4日15时55分,武昌南机务段机车牵引44305次货物列车由武昌东站出发,经北环货车联络线,行至何刘站1号道岔可动心轨处时,尾前第一位车辆进四股脱轨,车辆脱轨后列车继续运行144m,拉断尾前第一、第二位车辆连接软管后,列车管压突降为零,列车紧急制动后运行7m停于何刘站 = 3 \* ROMAN III道内,车辆大破1辆,损坏线路设备等。直接经济损失20.75万元,中断何刘站III道接发列车4小时57分。构成铁路交通一般B类事故。
二、原因分析
承担武九电化改造施工任务的武汉电务段中修队信号工在何刘站接续电缆工作中,错误配接站内IIIAG和1DG轨道电路变压器箱内配线,导致何刘站IIIAG和1DG轨道区段联锁失效,在1DG轨道区段有车占用情况下,1号道岔能够转换,是造成本次列车脱轨的直接原因。
在何刘站天窗点施工过程中,车站值班员在电务登记作业项目为检修33号道岔的情况下,一是未认真监视控制台状况,自6时05分天窗修开始至7时15分天窗修结束,车站控制台IIIAG和1DG轨道区段多次出现红光带闪烁,超出了电务登记作业范围,车站值班员对出现的异常现象没有及时发现并核实电务作业人员作业范围。二是天窗点结束后,车站值班员办理了经IIIAG和1DG轨道区段进II道的57409次接车进路,当7时29分33秒进入站内II道后,进路不解锁,在此情况下,车站值班员自行解锁进路并擅自在运统-46内登记。车站值班员两次放弃了防止事故的职责。
三、事故责任
武汉电务段负事故主要责任,武昌东车务段负事故重要责任。
四、事故教训
1.武汉电务段中修车间技术员安全意识淡薄,盲目进行电缆施工,严重违反了电务安全“三不动、三不离”制度和铁路局关于三级施工的规定,没有认真落实三级施工安全负责制。
2.武汉电务段施工安全管理失控。一是中修车间技术员在既未提报施工计划、也未制定施工安全技术措施、更未进行技术交底和布置联锁试验、没有安排施工现场盯控把关人员的情况下,委派2名职工进行电缆施工,自己却在未与车站值班员办理要点登记手续的情况下,擅自利用信号工区道岔检修天窗点指挥室外作业人员进行电缆接续施工作业。二是信号工在没有施工计划、没有施工安全措施、车间干部没有进行技术交底、没有现场盯控把关人员的情况下,不提前做好准备工作,在7时07分离天窗点结束前8分的情况下,匆忙抢点施工,导致电缆对接错误。三是施工完毕,室内防护人员和现场施工人员均未按规定进行联锁试验,导致联锁失效。
3.专业安全管理严重缺位。长期以来,各级三令五申强化涉及信号联锁关系施工的安全管理,但是,作为电务暂时的安全稳定,专业管理人员思想上飘飘然、麻痹大意,放松系统施工的安全管理,对现场存在的施工安全管理不严、现场作业失控等严重问题缺乏足够的了解和掌握。
4.职工不负责任的态度充分暴露出现场作业“两违”突出问题。在轨道电路分路不良及天窗点内作业1号道岔发生红光带的情况下,电务作业人员对出现的设备异常和故障现象,也不认真分析查找处理,几次错过了及时处置安全隐患的时机,暴露出车务、电务干部和职工业务素质、安全责任意识等方面问题突出。
五、采取措施
1.电务系统立即停止一切施工,集中精力开展安全专项整治
2.认真落实电务系统三级施工管理办法,凡是涉及联锁关系的施工必须按施工管理办法严格控制,并安排干部分别在室内外把关,盯控联锁试验。健全车间专业干部把关制度,明确把关内容,承担相应责任。
3.各车站要按“行规”规定,全面清理运统—46关于轨道电路分路不良处所的登记和控制台的标记。
案例2 2009 年 9 月 18 日涟源站一般 B1 事故
一、事故概况
2009年9月18日8时,长沙电务段新化车间涟源信号工区按计划在沪昆线涟源站站内进行道岔设备巡视和配合工务作业,工长与信号工刘兆贤两人负责涟源站西头道岔设备巡视,刘兆贤担任防护员。9时14分,在对14#道岔进行巡视时,室内联络员通知室外10934次开放信号,要求作业人员下道避车,但防护员刘兆贤没有复诵应答。9时18分,列车通过后,一同作业的工长寻找防护员刘兆贤时,在沪昆线K1271+320m处发现刘兆贤的尸体,构成铁路交通一般B类(B1)事故。定长沙电务段全部责。
二、原因分析
担任防护员工作的信号工刘兆贤没有履行防护员职责,与室内联络不畅,没有掌握列车运行情况,下道不及时。
三、事故教训
1.信号工刘兆贤在担任防护员工作时,在楼内联络员已通知10934次已经开过来的情况下,没有履行防护员职责,与室内联络不畅,没有掌握列车运行情况。
2.一同作业的工长在作业过程中对防护员站在不安全的地点没有及时指出、提醒和督促其改正,现场作业过程联防互控不到位。
四、采取措施
1.将事故通报迅
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