职业健康监护档案参考模板范本.doc

职业健康监护档案(参考) 职业健康监护档案(参考) PAGE / NUMPAGES 职业健康监护档案(参考) ××有限公司 职业健康监护档案 建档人： 职务： 审核人： 职务： 建档日期： 年 月 日 根据规定，用人单位应为存在劳动关系的劳动者（含临时工）建立职业健康监护档案。劳动者名册应按照上岗前、在岗期间和离岗分别建立存档。 职业健康监护档案应包括以下内容：劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等一般概况；劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；相应工作场所职业危害因素监测结果；职业健康检查结果及处理情况；职业病诊疗等劳动者健康资料。 目 录 表一：接触职业病危害因素作业人员登记表 表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果 表三：XX年度职业健康检查复查人员跟踪汇总表 表四：XX年度职业健康检查职业禁忌证人员汇总表 表五：XX年度职业病及疑似职业病人员汇总表 表六：职工职业健康监护档案 附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明； 2.职业健康检查表及汇总报告； 3.职业病诊断证明。 表一 接触职业病危害因素作业人员登记表 统计时间： 年 月 日 序号 单位名称 姓名 性别 出生年月 工种 岗位 有害因素名称 接触起止时间 在本岗位累计接触时间 健康监护档案 编号 1 2 3 4 表二 接触职业病危害因素职工职业健康检查结果 检查日期 有害因素名称 车间 工种 接触人数 应检人数 实检人数 检查结果 检查单位 正常 疑似 已确诊 禁忌症 其他疾患 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表三：XX年度职业健康检查复查人员跟踪汇总表 序号 单位 工号 姓名 工种/岗位 专业工龄 接触有害因素种类 检查结果 复查结果 备注 表四：XX年度职业健康检查职业禁忌证人员汇总表 序号 单位 工号 姓名 工种/岗位 专业工龄 接触有害因素种类 检查结果 岗位调整结果 调整时间 表五：XX年度职业病及疑似职业病人员汇总表 序号 单位 工号 姓名 工种/岗位 专业工龄 接触有害因素种类 职业病/疑似职业病名称 处置情况 备注 职业健康监护档案（样例） 编号： ××有限公司 职工职业健康监护档案 姓 名： 单位名称： 劳动者基本信息 姓名： 性别 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： 年 月 户籍：青岛（ ）外地（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大专（ ） 高中或中专（ ） 初中（ ） 小学（ ） 文盲（ ） 是否吸烟：是（ ） 每天1包以上（ ） 每天半包至1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ） 个人爱好： 既往史： 劳动者的职业史 用人单位名称 从事工种 工作岗位 起始时间 接触职业危害因素名称 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 三、职业危害