外科学课件：周围神经损伤.ppt

病因 直接暴力 压砸、切割、枪弹、锁骨骨折、手术误伤 间接暴力 对撞：头部(肩部)固定撞击肩部(头部),暴力使头部与肩部向相反方向分离,常引起臂丛上干损伤,重者可累及中干。如汽车或摩托车事故或从高处跌下，肩部和头部着地，重物压伤颈肩部, 难产等. 肢体向上持续牵拉：如患肢被皮带或传送带卷入，肢体向上被牵拉，造成臂丛下干损伤. 水平方向牵拉则可造成全臂丛损伤，甚至神经根从脊髓发生处撕脱 临床表现和诊断 运动障碍和畸形 弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。随时间延长，肌肉逐渐发生萎缩。 感觉障碍 深浅，过敏、迟钝、消失 植物神经功能障碍 早期出现血管扩张、皮肤潮红、皮温增高，汗腺停止分泌、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变浅触之光滑。指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢，弯曲等 Tinel征阳性 当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或沿神经生长及所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，帮助判断神经损伤的部位和，神经再生情况。 电生理检查 临床表现与诊断 上臂丛（C5、6、7）- 上干神经损伤 腋神经支配的三角肌麻痹致肩外展障碍，肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍,桡和正中部分麻痹 下臂丛(C8、T1)-下干神经损伤 尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹，手指不能伸屈，手内部肌麻痹表现，肩、肘、腕关节活动基本正常 全臂丛损伤 整个上肢肌呈弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失 根性撕脱伤 C5-7--肩胛提肌、菱形肌麻痹及前锯肌麻痹；C8T1--出现horner征。 治疗原则 开放性、手术伤及药物性损伤 早期探查 闭合性牵拉伤 确定损伤部位、范围和程度,定期观察,3个月无明显功能恢复者手术探查，松解、缝合或移植 根性撕脱伤 早期探查,膈神经、副神经、颈丛神经、肋间神经和健侧颈7神经移位,恢复肩外展、屈肘和手部屈伸及感觉等重要功能 感觉神经和运动在神经内相互交叉，修复神经时需准确对合，各自长入相应的远端才能发挥功能 其终末器官肌纤维和感觉小体发生萎缩，久后运动终板亦同时变性消失，影响功能恢复 神经元包体没有死亡才有纤维再生可能 雪旺细胞对轴突的再生其重要的诱导作用 神经修复后，要经过变性、再生，穿越吻合瘢痕及终末器官生长成熟等过程，再生速度平均1~2mm/d 注意 桡神经损伤 桡神经损伤 桡神经损伤-病因 开放性损伤、手术误伤 挤压伤 肱骨骨折 桡神经在肱骨中下1/3处贴近骨干，骨折时易受损伤 骨痂生长过多和桡骨头前脱位可压迫桡神经 骨折复位 牵拉 桡神经损伤—临床表现 畸形 伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪，呈“腕下垂”畸形 感觉功能障碍 手背桡侧、上臂下半桡侧后部、前臂后部 运动功能障碍 腕下垂,拇指及各手指均下垂,不能伸掌指关节 前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指内收畸形 肘以下损伤时腕关节可背伸，但桡偏,伸拇伸指不能 闭合性损伤 多为不全损伤，观察理疗，3月不恢复者手术松解或缝合 开放性损伤 清创、一期修复，松弛位固定三周 桡神经损伤-治疗 正中神经损伤 正中神经损伤-病因 机械损伤多见 在腕部较表浅，易被锐器伤及 肱骨髁上骨折、月骨脱位，多为挫伤或挤压伤 腕部骨质增生、腕横韧带肥厚等，而产生慢性 神经压迫症状- 腕管综合症 缺血肌挛缩 正中神经损伤-临床表现 运动障碍和畸形：大鱼际萎缩、扁平、拇指内收呈“猿掌”畸形。屈指肌、拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，拇指不能对掌 感觉障碍：掌侧拇、食、中指及环指桡侧半，背侧食指，中指远节 营养改变:手部皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖，皮肤干燥不出汗 正中神经损伤—治疗 闭合性损伤，短期观察，如无恢复表现手术探查 开放性损伤应争取行一期修复，错过一期修复机会者，伤口愈合后亦尽早手术修复 如神经功能恢复不佳，可采用肌腱转移术，改善屈拇、屈指、拇对掌功能 尺神经损伤 尺神经损伤—病因 多种损伤：切割、牵拉、火器、撕裂、挤压、摩擦、缺血等 腕及前臂易受切割伤 骨折脱位、卡压 嵌压 尺神经损伤—临床表现 畸形和肌萎:爪状畸形 运动障碍 环小指屈指受限 各手指不能内收外展 拇指和食指不能对掌成“Ｏ”形 夹纸试验(+) Froment sign(+) 感觉障碍：手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失 Clinical signs 尺神经损伤—治疗 松解、减压或吻合 股神经损伤 自腰丛, 髂肌表面下行,穿腹股沟韧带, 下3-4cm股动脉外侧分成前、后两股 支配缝匠肌、股四头肌,皮支至股前部及隐神经支配小腿内侧皮肤 股神经损伤少见, 多为手术伤 表现股四头肌麻痹-膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。 如为手术伤应尽早修复 坐骨神经损伤 骶丛，L4、5和S1~3脊神经组成 通过坐骨大孔，穿梨状肌下