妊娠期非产科手术麻醉PPT课件.pptVIP

消化系统 食管下段括约肌张力降低 胃排空减慢 胃酸分泌↑ 妊娠子宫增大造成胃内压增加。 特别是妊娠16～20周后，必须注意预防胃内容物返流误吸。 术前应该采取降低胃酸及促进胃排空的药物处理 Wong CA Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, et al.Gastric emptying of water in term pregancy anesthesiology 2012, 96(6):1395-1400 * 中枢神经系统 吸入性麻醉药MAC降低40% 静脉麻醉药用量减少 局麻药的有效量和中毒量均下降30% Kuo CD, Chen GY, Yang MJ, Lo HM,Tsai YS.Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy.Br j Anaesth,2010,84(3):323-329 * 概述 妊娠期孕妇生理变化 围术期麻醉药理学 麻醉处理 * 胎盘结构 * 胎盘物质交换方式 简单扩散 O2、CO2、水、钠钾电解质等 易发扩散 葡萄糖的转运 主动运输 氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等 其它 大分子蛋白质免疫球蛋白等 * 影响药物通过胎盘因素 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D K:扩散常数 A:扩散面积 D：可通透胎盘厚度 通透性K 分子量 脂溶性 离子化 蛋白结合力 蛋白结合率 * 麻醉药 分子量 蛋白结合率（%） 脂溶性 盐酸利多卡因 288.82 70 2.9 盐酸丁卡因 300.82 76 80 盐酸布比卡因 342.91 95 28 盐酸罗哌卡因 328.93 94 2.8 丙泊酚 178.3 98 咪达唑仑 362.2 95 吗啡 23-26 芬太尼 528.6 84 舒芬太尼 578.69 93 瑞芬太尼 412.91 70 司可林 361 肝素 * 药物对妊娠影响 * 致畸作用 致畸性：是指某种物质能够增加胎儿特定缺陷的发生率而非出于偶然 对人类而言，受孕后第15-60天是组织生成期，是最为关键时期 中枢神经系统直到婴儿出生还未充分发育，因此脑的致畸敏感期横跨整个妊娠期 * 某些严重畸形胚胎发生时间 畸形 致畸因子作用时间于受精后 神经系统 23-28天 大血管转位 36天 桡骨发育成不全 38天 唇裂 6周 室间隔缺损 6周 膈疝 6周 并指 6周 十二指肠闲销 7-8周 脐膨出 10周 尿道下裂 12周 隐睾 7-9周 腭裂 10周 * 药物致畸作用 没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸 不同时期器官的敏感性和易损性也不同 器官形成期（约受孕后15-60天）应尽可能药物暴露 围术期其他因素可能 本身就能致畸或加强其他药物致畸作用 缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射 * 药物致畸作用 氧气亚氮 人类流病学研究并不支持先天致畸风险增加 对啮齿动物的致畸作用 高浓度长期使用：浓度50%、时间24小时 抑制蛋氨酸合成酶，影响DNA的合成 另有实验不表明笑气致畸与影响DNA的合成无关 临床应用建议 并不禁用于妊娠期，但使用时浓度50% 对孕早期或超长手应限制其使用 * 药物致畸作用 苯二氮卓类 咪达唑仓增加唇腭裂的风险，但因样本量少和缺乏重复性研究，也未证实 FDA定为D级，尽管存在争议，分级作者建议除非有非用不可原因，否则 常规使用的吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药，吗啡类镇痛药及局麻药均未被证实有致畸作用 * 已知致畸的药物 酒精 华化林 可卡因 链霉素 雄激素 四环素 己烯雌酚 锂盐 抗甲状腺药物 苯妥英钠 ACEI 卡马西平 反应停 三甲双酮 化疗药物 丙戊酸 Br J Anaesth 2011,107(S1):172-178 * 目前为止只有5种药物被认为有致畸性 撒多利安 异维甲酸 华化林 丙戊酸和 叶酸拮抗剂 -----ASA 2016 知识更新 ：孕期患者非产科手术麻醉（美国西奈山伊坎医学院麻醉科Yaakov Beilin)(朱斌斌译） * 妊娠用药分级（FDA） A: 对胎儿没有危害 有对照组，证明对胎儿无危害 B: 无证据显示有危害 动物实验对胎儿无危害,但尚无人类研究 或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用 C: 不能排除有潜在危害 人体实验数据不足,动物实验发现有不良影响 D: 有证据显示有危害 已证明对人类潜在的风险 X: 严禁使用 对动物和人类都有致命影响 * 麻醉科常用药物分级（FDA) 药名 分