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从毒结膜络论治类风湿关节炎 　　【摘要】从病位、病因病机两个方面阐述毒结膜络与类风湿关节炎之间的联系，提出以益气解毒、通络止痛之法治疗类风湿关节炎。 　　【关键词】关节炎，类风湿;毒;膜络;膜原;病因病机 　　类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，ra）是以慢性、进行性、侵蚀性的对称性多关节炎为主要临床症状的自身免疫性疾病，发展至晚期可呈现不同程度的关节强直和畸形，且可伴关节外损害，其发病与环境、遗传、病毒等因素密切相关，目前尚无法根治[1]。本病属中医学“痹证”范畴，历代有“历节”“顽痹”“尪痹”等称谓，中医多采用脏腑、八纲辨证进行论治，虽具有一定优势，但ra病情易反复，且难以遏制其进展。笔者结合历代文献及现代研究，提出“毒结膜络”为ra的主要病机，采用“益气解毒，通络止痛”法论治，以期进一步丰富中医药诊治ra理论，提高临床疗效。现将“毒结膜络”与ra的相关性论述如下。 　　1毒结膜络理论 　　1.1毒邪致病《素问·刺法论篇》记载：“避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”可见毒邪作为致病因素在中医典籍早有记载，且有典籍认为邪气的蕴集、亢盛，皆可谓“毒”，既可由多种邪气蕴蓄酿毒，亦可指特异性致病因素。如王冰注《素问·五常政大论篇》谓：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”东汉·许慎《说文解字》云：“毒，厚也。害人之草，往往而生。”尤在泾《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”李元文[2]亦认为，邪盛谓之毒，邪气均可化毒、产毒、聚毒、酿毒，且毒邪具有很强的致病性。 　　1.2膜络特点《黄帝内经·素问》中多次提及“膜”“筋膜”“膜原”“肓膜”等，表明古人在《黄帝内经》时期已经通过解剖发现“膜”的存在，并对不同位置的膜进行命名。如《素问·举痛论篇》记载：“寒气客于小肠膜原之间。”《素问·疟论篇》谓：“由邪气内薄于五脏，横连募原也。”杨上善《黄帝内经太素》曰：“五脏皆有募原。” 　　随着历代医家对膜原理论的不断发展与完善，该理论至明清时期已渐成体系，认为膜原為身之半表半里，提出肉理、脏腑、胸腹等之间，与其夹缝之处的膜状组织均为膜原的观点，且明确其理论对痹证的治疗有重要指导意义。如吴又可《瘟疫论》[3] 　　记载：“邪气盘于膜原，内外隔绝，表气不能通于里，里气不能过于表……是为半表半里。”薛生白《湿热病篇》论述：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”张景岳《类经·疾病类·痿证》记载：“筋膜者，按全元起曰：人皮下肉上筋膜也。盖膜犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联系薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原。”周学海《读医随笔·卷四证治类·伏邪皆在膜原》记载：“膜原者，夹缝之处也……故能邪伏其中，不碍大气之往来，古书所谓皮中淫淫如虫行，及行痹、周痹左右上下相移者，皆在皮肉夹缝之中也。” 　　随着膜原理论及西医学的发展，膜原理论体系更加趋于完善，具备新时代的生命力。如姜欣等[4]基于中医文献及西医学观点对“膜”的认识，提出膜为人体最大器官的观点，认为膜系包含现代解剖学的结缔组织、脉管组织、黏液组织等，具有行津血、调脏腑、络筋骨、通表里等作用，寒、湿、热等邪气易侵袭膜系而致病，与免疫性疾病、代谢性疾病等存在关联，且认为膜系与经络密切相关。 　　络病以络脉损伤为基本病机，气血瘀滞为病理，累及形体、脏腑等为临床特征。《素问·痹论篇》谓：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”《临证指南医案》指出：“百日久恙，血络必伤。”《医门法律·络脉论》记载：“故外邪从卫而入，不遽入于营，亦以络脉缠绊之也……然风寒六淫外邪，无形易入，络脉不能禁止。”说明络病在临床较为多见，且络脉易受风寒等外邪侵袭。徐光福[5]认为，络病的定位与毛细血管相关，具有病变范围广、临床表现复杂、病程长、久发难愈等特点。吴以岭[6]提出“孙络-微血管”概念，且基于“孙络-微血管”研究通络治疗心系疾病取得了丰硕的成果。 　　以上膜原及络脉各自特点及相关论述，均表明膜原及络脉之间具有一定关联，且《释名·释形体》曰：“膜，幕也。幕络一体也。”直接提出“膜络一体”之说。若毒邪侵袭结聚于膜络致病，可表现为疾病迁延难愈、症状复杂多变，且致病剧烈、伤正明显等特点。 　　2ra与毒结膜络论 　　2.1病位《灵枢·周痹》记载：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是……内不在脏，外未发于表，亦为半表半里之地。”风寒湿邪客于外分肉之间，提示痹证的发病部位为半表半里之地，暗合膜原之半表半里之论。《