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急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征预测模型的研究进展 AP是临床最常见的胰腺疾病，其全球发病率约为34例/10万人。根据是否存在持续性器官功能衰竭、局部和全身并发症，2012亚特兰大分级和分类系统将AP分为轻症、中度重症和重症，约20%的轻症AP患者病情可发展为中或重症，并伴随严重器官功能衰竭。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是一种以难治性低氧血症、双肺广泛实变为主要临床表现的肺部炎症综合征。研究表明，ARDS是AP最常见的器官功能衰竭类型。尽管疾病的预防和治疗技术已大大提高，但ARDS的发病率和病死率仍达到30%～40%。因此，及早预测AP患者发生ARDS具有重要意义。本文对目前国内外已有的AP并发ARDS危险因素和预测模型研究进行综述，以期为相关预测模型的建立提供参考。 一、预测因素 AP并发ARDS的机制尚不明确。现有研究认为，胰腺自消化启动后，大量胰酶进入血液循环，损伤肺泡表面活性物质，同时胰腺炎症释放的炎性细胞和炎性递质，损伤毛细血管内皮，使血管通透性增加，引发肺水肿。目前国内外已有一系列关于AP并发ARDS的危险因素研究，为预测因素的选择提供了参考。 人口学因素如年龄已被证实与AP并发ARDS相关。多项研究表明，年龄＞50岁可协助预测ARDS，这可能与高龄患者常合并基础病，心肺功能较差，呼吸道纤毛摆动能力减弱，痰液积蓄，易肺部感染有关；且高龄患者免疫力差，难以抵抗AP引起的全身炎症反应。 一些炎症指标，如C反应蛋白、中性粒细胞已被证实与AP并发ARDS相关。研究发现，C反应蛋白＞150mg/L，中性粒细胞＞14×10 9/L可有效预测ARDS。Samanta等前瞻性收集了肺损伤AP患者的临床资料，发现在肺损伤进程中，TNF-α、IL-6、IL-8、IL-1β持续升高，IL-10显著下降，各种炎症因子在AP并发ARDS的过程发挥重要作用。此外，该研究还评估了IL-6、IL-8的预测价值，结果表明，两细胞因子联合预测时表现优于单个因子，AUC为0.924；与全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS）合并构建预测模型，当IL-6＞80pg/ml或IL-8＞100pg/ml时，可较准确预测ARDS（AUC分别为0.855、0.837）。近年来，一些新的生物标志物也被证实与ARDS相关。Lu等发现AP患者血清中12个显著表达的miRNA，这些miRNA可能参与了ARDS的病理过程并具有预测价值；Shi等研究表明，miRNA-127可能有助于AP并发ARDS预测。此外，γ-烯醇酶在大鼠模型中已被证实可在肺组织损伤前提示肺损伤的发生。 在众多研究中，临床评分系统也被作为AP并发ARDS的预测因素，如急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation, APACHEⅡ）、Ranson评分和CT严重指数（CT severity index,CTSI）。然而，APACHEⅡ最初并非是为AP设计的评分系统，且许多参数需在ICU才能测定，Ranson评分在入院48 h后才能全部完成评估。因此上述评分是否对AP并发ARDS具有早期预测价值还需进一步验证。 肺部超声也在ARDS的预测中表现出了相关价值。Skouras等研究发现，并发ARDS的AP患者的肺部超声中更多出现了彗星尾征。此外，如呼吸频率、血糖、合并感染、吸烟史、低蛋白血症也在不同研究中表现出了组间差异性，但能否作为预测因素被纳入ARDS的早期预测模型仍需进一步验证。 二、预测模型 1．LIPS评分：2011年，Trillo Alvarez等选择了7个易感因素（严重外伤、高风险手术、败血症、休克、肺炎、误吸、胰腺炎）和7个调节因素（呼吸频率＞30次/min、酗酒史、吸烟史、低蛋白血症、氧气支持、化疗、糖尿病史）作为预测因子，回顾性分析了409例ICU患者的临床资料，通过逻辑回归（logistic regression, LR）建立了肺损伤预测评分（lung injury prediction score, LIPS）。结果显示，AUC为0.84，LIPS评分＞3分时，灵敏度为41%，特异度为90%，阳性预测值为46%。经由467例具有至少一种易感因素的患者组成前瞻性验证队列外部验证后，AUC为0.84，LIPS评分＞3分时，灵敏度为69%，特异度为84%，阳性预测值为24%。LIPS评分在两队列中都表现出了相似的良好性能。随后，Gajic等从22家不同规模的医疗中心纳入5 584例患者以验证LIPS评分。结果显示，LIPS评分＞4分时，AUC为0.80，灵敏度为69%，特异度